明珠流光耀浦江，杏林論道匯賢才。2025年5月29日-6月1日，由上海市醫學會、上海市醫學會心血管病分會主辦的第十九屆東方心臟病學會議（OCC 2025）在上海世博中心順利召開。本次會議秉承“開放、創新、合作”的辦會宗旨，全面展現國內外心血管病學領域的最新進展，共同探索心血管疾病防控的中國模式。在血脂-動脈粥樣硬化論壇——血脂管理之大咖論道專場上，眾多心血管領域頂尖專家齊聚一堂，圍繞“升高HDL使心血管獲益，前景如何？”以及“ASCVD二級預防，LDL-C是否越低越好？”兩大血脂領域熱點話題，分享了獨到見解和觀點，為與會者帶來一場精妙絕倫的學術盛宴。

多維對話

解構血脂管理核心命題的循證思辨與臨床轉化

本論壇由浙江大學醫學院附屬第二醫院王建安教授、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院陸國平教授、中南大學湘雅二醫院趙水平教授、中國醫學科學院阜外醫院李建軍教授聯合主持。

會議伊始，趙水平教授在致辭中表示，從1997年《血脂異常防治建議》到《中國血脂管理指南（2023年）》正式發布，我們見證了學術研究如何一步步推動醫學進步。從最初的建議到如今的指南，這一歷程不僅體現了學術的嚴謹性，也展示了科學對改善人類健康的深遠影響。本場會議，我們將共同探討血脂與動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）的兩大熱點話題，這不僅是對過去研究成果的回顧，更是對未來醫學挑戰的展望。通過本場學術論壇，希望能夠深化對疾病本質的理解和思考，為臨床實踐提供更多創新性思維和方向。

巔峰聚首

升高HDL使心血管獲益，前景如何？

嚴曉偉教授：升高HDL使心血管獲益，前景渺茫

北京協和醫院嚴曉偉教授首先回顧了高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的相關研究進展。20世紀70年代Frammingham大規模人群觀察性研究發現，HDL-C水平與冠心病發病率呈負相關。HDL-C被普遍視為“好膽固醇”。然而，升高HDL-C的心血管獲益，在多種藥物的相關臨床研究中均未得到證實。例如，AIM-HIGH、ILLUMINATE、Dal-OUTCOMES、ACCELERATE等研究結果均提示，高劑量煙酸、膽固醇酯轉運蛋白（CETP）抑制劑可顯著提升HDL-C水平，但并未降低心血管事件風險。升高HDL-C已不再被視為臨床干預的明確治療靶點。

近年來，細胞內膽固醇外流已成為主要的關注點。CSL-112是一種人源載脂蛋白A1（ApoA1），可促進膽固醇外流，但其大規模3期臨床試驗AEGIS-II并沒有在主要終點方面觀察到注射人源載脂蛋白A1的應用價值。

膽固醇逆轉運過程復雜、影響因素眾多，從脂蛋白代謝的過程看，促進HDL顆粒中膽固醇的排泄可能是膽固醇逆轉運最重要的環節，應作為候選靶點投入到臨床進行深入的研究與探索。

最后，嚴曉偉教授闡明觀點表示，促進膽固醇肝臟排泄，從膽固醇逆轉運角度來看，HDL-C水平的升高未必等同于功能改善，單純升高HDL-C可能并不帶來動脈粥樣硬化的獲益，因此不應作為治療靶點。

葉平教授：升高HDL使心血管獲益，未來可期

中國人民解放軍總醫院葉平教授從功能性角度探討了HDL的復雜作用，并介紹了HDL模擬物的臨床研究進展。盡管相關研究結果未完全達到預期，但未來仍值得期待。HDL在所有脂蛋白顆粒中異質性最強，其功能復雜，涉及膽固醇逆轉運、抗LDL氧化、抗炎及免疫調節等。然而，靜態HDL-C測量無法全面反映其功能狀態。

孟德爾隨機研究、流行病學研究及藥物干預研究均未顯示升高HDL-C與ASCVD減少相關，甚至極高HDL-C可能與全因死亡、心血管死亡等風險增加相關。因此，早期基于Framingham研究的HDL-C假設并不成立。當前研究探索通過改善HDL功能（如提高膽固醇流出力[CEC]、抑制炎癥、保護血管內皮等）來降低心血管風險。達拉斯心臟研究等表明，HDL功能與心血管事件風險及死亡呈負相關。

最近的研究發現，HDL模擬物具有促進膽固醇外流和抑制炎癥的作用。三種進入臨床RCT研究的HDL模擬物（MDCO-216、CER-001和CSL-112）在臨床試驗中均未顯示能夠帶來心血管獲益。其中，CSL-112在亞組分析中顯示出潛在獲益，但整體未顯著降低復合心血管事件風險。目前，HDL研究面臨困境，缺乏關鍵基因研究和標準化功能評價方法。未來需結合多組學技術，探索新靶點，明確CEC和HDL功能對冠心病預后的影響。

最后，葉平教授總結，改善HDL功能使心血管獲益雖然前路漫漫，但未來可期，希望大家共同努力。

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院陸國平教授對兩位專家的觀點進行總結。現有證據已證實“HDL-C假說”并不成立，我們應更多地關注和探索HDL功能改善對心血管獲益的影響，特別是膽固醇逆轉運能力。必須確保HDL功能相關研究探索最終“落地”才能實現其生理意義。未來的研究方向應更加注重HDL功能的動態過程及其與心血管健康的關聯，而非單純依賴靜態的HDL-C水平。最后，感謝兩位教授的深入探討和分享，為理解升高HDL使心血管獲益提供了全新視角和思考方向。

智慧交鋒

ASCVD二級預防，LDL-C是否越低越好？

趙冬教授：ASCVD二級預防，LDL-C不是越低越好

首都醫科大學附屬北京安貞醫院趙冬教授首先介紹了指南對ASCVD患者LDL-C目標值的建議。《中國血脂管理指南（2023年）》中根據患者不同的基線ASCVD風險制定了不同的LDL-C目標，即基線風險越高，LDL-C目標值應越低：極高危患者LDL-C目標值為＜1.8 mmol/L，且較基線降幅＞50%；對于超高危患者，LDL-C目標值為＜1.4 mmol/L且較基線降幅＞50%。

隨后，趙冬教授從三個方面闡述了二級預防中ASCVD患者的LDL-C水平并非越低越好：

（1）低膽固醇增加出血風險有較充分的證據。近年來，隨著超高危概念的提出和強降脂藥物的問世，“早降、強降”LDL-C的策略初步形成“越低越好”的輿論環境。但多項研究提示過度降低LDL-C可能增加出血風險。此外，ASCVD二級預防人群常規服用抗栓藥物，東亞患者出血風險較高，過度降低LDL-C會進一步增加出血風險。

（2）老年ASCVD患者LDL-C過低的獲益和風險尚無充分證據。隨著老齡化加劇，中國ASCVD患者的年齡構成變化較大，老年患者占比增多。研究顯示，LDL-C＜1.8 mmol/L與高齡急性心肌梗死患者的高心血管死亡率相關，提示老年患者LDL-C過低可能存在潛在危險。

（3）膽固醇過低對人體健康的其它潛在影響尚不清楚。膽固醇過低的長期風險，例如對免疫功能、衰老相關機制以及代謝調控等的潛在風險和影響尚未完全闡明，仍需深入研究。

彭道泉教授：ASCVD二級預防，LDL-C越低越好

中南大學湘雅二醫院彭道泉教授從三個方面闡述了“ASCVD二級預防，LDL-C越低越好”的觀點：

（1）LDL-C越低，ASCVD風險越低，目前未見無效閾值。從他汀時代到聯合治療，目前已經有大量隨機對照研究證據證實，LDL-C降低越多，ASCVD風險降低越多。對于極高危患者，指南推薦的LDL-C靶目標值越來越低，最新指南將LDL-C降低目標定義為LDL-C＜1.4mmol/L且較基線下降50%。

（2）降低LDL-C的安全性，與降低LDL-C的機制有關，與LDL-C幅度無關。LDL由極低密度脂蛋白（VLDL）轉化而來，主要通過肝臟的LDL受體進行攝取和清除。大多數組織的膽固醇靠自身合成，不依賴于循環中的LDL-C。LDL-C的降低并非將其從體內清除，而是將其從血液轉移至細胞內，不會導致膽固醇的缺乏。盡管有人擔憂極低LDL-C水平可能增加出血或腫瘤風險，但研究證實，LDL-C降低本身并不直接導致這些危害，其安全性主要取決于降低機制。通過增強LDL受體表達，促進LDL-C清除的方式是相對安全的，而抑制VLDL合成和分泌的方式可能帶來不良影響。例如，家族性低β脂蛋白血癥患者因VLDL分泌障礙導致LDL-C極低，但可能伴隨肝臟脂肪堆積等健康問題。

（3）觀察性研究中LDL-C低與不良事件的關系是否可信？多項隨機對照研究顯示，LDL-C降低與腦出血風險無關。而觀察性研究中發現的低LDL-C人群出血風險增加或死亡增加的現象更多是由于多種混雜因素，如患者基礎疾病、藥物使用等，并不能提示LDL-C低與出血或死亡風險增加存在因果關系，更不能作為臨床決策依據。

中國醫學科學院阜外醫院李建軍教授對“ASCVD二級預防，LDL-C不是越低越好”這一觀點表示支持。李建軍教授表示，LDL-C并非越低越好，物極必反，過低水平可能帶來潛在風險，尤其是在認知功能、腫瘤以及出血事件方面。此外，LDL-C過低的影響還受到多種因素的調控，除二級預防外，還包括年齡、治療背景及既往用藥史等，這提示我們在臨床實踐中需綜合考慮個體化因素。未來，需要更多研究來進一步探討LDL過低與相關風險之間的復雜關系。

結 語

在本場論壇上，領域內頂尖專家各抒己見，圍繞血脂管理的兩大熱點問題展開了深入而熱烈的學術思辨，從不同視角出發，既有共識的碰撞，也有觀點的交鋒，為與會者呈現了一場多維度的學術盛宴。通過本場討論，不僅加深了對血脂管理的理解，也為未來的研究和臨床實踐提供了新的思路和方向。期待在未來的研究中，能夠進一步明確這些關鍵問題，為心血管疾病的防控提供更加精準和有效的策略。

審核：陳楨玥、梁春

醫脈通是專業的在線醫生平臺，“感知世界醫學脈搏，助力中國臨床決策”是平臺的使命。醫脈通旗下擁有「臨床指南」「用藥參考」「醫學文獻王」「醫知源」「e研通」「e脈播」等系列產品，全面滿足醫學工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。