近日，萬盛經開區青年鎮中心衛生院設立臨床科室“醫保專員”崗位，2名兼職專員通過培訓和考核后已正式“上崗”，開始擔當起了醫保“守門員”。這一舉措，正是該衛生院探索守牢醫保資金安全底線的生動縮影。

醫保是百姓看病就醫的基本保障，規范合理使用醫保不僅是政策規定和要求，更是百姓所盼所愿。青年鎮中心衛生院深入貫徹中央八項規定精神學習教育要求，推動構建“制度建設+智能監控+人員嚴管+文化浸潤”監管體系，實現醫保資金監管從“被動整改”向“主動規范”的治理效能提升。

今年以來，該衛生院醫保資金使用率同比降低41.49%，住院患者藥占比降幅約17.53%，住院次均費用降幅19.05%。

制度建設扎緊“鐵籬笆”

為切實保障醫保資金安全，青年鎮中心衛生院聚焦制度建設，以全流程閉環管理、精細化體系構建、協同化監督創新為抓手，織密織牢醫保資金“安全網”。?

在全流程制度閉環管理上，該衛生院直擊醫保資金管理漏洞，構建院科兩級診療行為動態監管機制。創新推行“一必查、一隨機、一公開”督查模式，由“縣聘鄉用”專家對住院病例和收費項目進行必查，醫務科與藥劑科開展隨機抽查，并將檢查結果進行全院公示。目前，已自查清退違規費用2萬余元，實現診療行為從發生到整改的全流程可追溯，讓醫保資金使用的每一筆都有跡可循。?

精細化制度體系的構建為醫保資金安全提供堅實保障。該衛生院健全醫療管理“1+N”制度矩陣，系統完善醫療管理制度125個、護理管理制度48個、藥事管理制度16個、醫保管理制度8個。同時，將超限用藥、欺詐騙保等12類嚴重威脅醫保資金安全的違規行為納入績效考核“一票否決”，以嚴格的考核機制推動診療行為標準化率提升至95%，讓醫療服務在規范的制度框架下運行。?

協同化監督機制創新則進一步強化監管力度。藥事、耗材、設備采購“三委會”協同發力，各司其職。藥事委員會借助大數據技術，精準識別并否決可疑“帶金銷售”藥品，從源頭上杜絕不正當利益輸送；耗材委員會推行供應商廉潔承諾制，已與12家供應商簽訂協議，規范采購流程；設備采購委員會嚴格執行公開招標，近兩年順利通過兩次審計且無任何問題線索，實現重點領域監督全覆蓋。?

這一系列制度建設舉措的落地實施，不僅有效保障了醫保資金安全，也為提升醫療服務質量、促進行業健康發展提供了有力支撐。

人技監管筑牢“安全閘”

近年來，各種欺詐騙取醫保基金的手段層出不窮。為守好人民群眾的“救命錢”“保命錢”，青年鎮中心衛生院搭建智慧醫保控費平臺，充分利用這一“最強大腦”，結合臨床路徑管理住院費用，管住醫療“任性”，全院的平均住院日降至7天，降幅達4.5%；藥房窗口通過平臺實時攔截不合理處方，停采異常抗菌藥、中成藥10種，門診處方合格率提升至98%。

同時，建立“科室自查-醫院督查-智能監控”三位一體機制，設置預警規則，通過圖像識別、語義分析技術，對超標準收費、分解住院等違規行為實時預警，目前已成功攔截疑似違規行為24次。

為了不讓醫保基金成為新的“唐僧肉”，該衛生院除了盯住“技防”，還在“人防”上下功夫。

一方面，設立臨床科室“醫保專員”崗位，聘用兩名兼職專員并賦予“輔導員+督戰員”雙重職責，通過日常巡查發現并整改病歷書寫不規范、耗材管理漏洞等問題80余個，推動臨床科室自查自糾覆蓋率達100%。

另一方面，實行醫藥代表“備案+固定接待日”制度，建立來訪登記、談話記錄臺賬，攔截違規拜訪3次，開展集中廉政談話3次，簽訂《醫藥購銷廉潔協議》時同步納入廉潔承諾條款，違規接觸醫務人員現象實現“零發生”。

此外，還開展“廉潔家訪”活動，與59名職工家屬簽訂《家庭助廉承諾書》，將醫德醫風納入家庭文明建設范疇，評選“優秀賢內助”“清風賢內助”各1名，構建“單位+家庭”雙防線。

文化浸潤護住“救命錢”

醫保資金作為群眾的“救命錢”，承載著萬千家庭對抗疾病的希望，維系著社會民生的穩定。青年鎮中心衛生院以文化浸潤為切入點，將文化教育融入醫保資金管理全過程，通過春風化雨般的方式，筑牢醫保資金安全防線，讓群眾的“救命錢”花得安心、用得放心。

開展“清廉先鋒·醫保規范”行動，每月舉辦“醫保政策大講堂”，累計開展培訓60余次，職工培訓覆蓋率100%。

編制圖文版《醫保紅線20條》口袋書，通過案例剖析、情景模擬等方式強化培訓效果，職工政策知曉率從75%提升至98%。

設置“清廉公示墻”，公示黨員中干廉潔承諾，在門診大廳公開藥品價格、診療項目等信息，開通“清廉三碼”（投訴建議、門診滿意度、住院滿意度），意見建議整改完成率100%。

開展清廉科室、標兵評選，通過“我身邊的清廉小故事”專欄宣傳先進事跡，舉辦“醫者廉心”課堂8場次，行業典型案例警示教育職工覆蓋率100%，各項檢查欺詐騙保行為“零通報”。

從制度建設“固根基”到智能監管“強效能”，從人員監管“嚴防線”到文化教育“育生態”，青年鎮中心衛生院以科技賦能醫保監管創新，不僅為醫保基金裝上“智慧安全閥”，更用“數據跑路”換“群眾省心”，讓每一分“救命錢”都花在刀刃上，使患者能夠享受到真實優質的醫療保障服務，切實守護好人民群眾的健康福祉。

上游新聞 包靖 通訊員 劉亞蘭