作者：醫法匯

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案情簡介

患者吳女士（51歲）系區醫院預防保健科醫生，因“發現頸部腫物”在區醫院門診就診，后因復診、取藥分別于首次就診次日、15日、18日在門診就診。第19日主訴“胃潰瘍輸液”，門診診斷胃潰瘍。第20日因“心悸2小時”在醫院急診內科就診，予腹腔穿刺，抽出不凝血，考慮腹腔內出血，予以繼續輸血、補液等擴容治療。當日10時35分患者意識喪失，院方予以搶救后，于13時03分被宣布死亡。居民死亡醫學證明（推斷）書記載死亡原因為猝死（失血性休克，腹腔內出血）。未進行尸檢。

患者親屬認為區醫院醫療行為存在過錯，造成患者死亡，起訴要求賠償各項損失共計100萬余元。

法院審理

一審法院先后委托4家鑒定機構進行醫療損害鑒定，前3家均以沒有進行尸檢，根據現有材料分析，無法明確死因為由未予受理。第4家鑒定機構鑒定過程中，圍繞患者的死因，醫患雙方均同意由鑒定單位對死因進行推定，并在該基礎上進行鑒定。鑒定意見認為，結合患者就診經過及病歷記錄，分析認為患者的損害后果為：腹腔內出血引致失血性休克死亡的可能性大。患者因主訴胃潰瘍就診，醫方在缺乏病史、體格檢查及輔助檢查的情況下，直接予以輸液治療，不符合診療常規，不除外患者當時既已出現腹腔出血，醫方漏診、誤治的情形。

次日9時30分，患者因“心悸2小時”由急救中心送往醫方，醫方予以應用氯化鉀及胺碘酮缺乏指征，其藥物功效和藥物的不良反應會進一步加重失血性休克的程度及糾正難度。醫方在診療期間對患者抗休克的治療（補液、輸血、升壓藥應用等）不利，是患者最終因失血性休克救治無效死亡的重要因素。另醫方對手術機會的選擇及告知方面的欠缺，使患者徹底喪失了搶救治療的最后機會。醫方診療過程中存在過錯，與患者死亡的損害后果之間存在一定的因果關系，建議原因力大小為同等至主要為宜。對該鑒定，鑒定中心出具書面說明意見，其中明確同等至主要原因力大小建議參考值為50%-75%。

一審法院認為，關于患者的死亡后果，區醫院同意由鑒定單位推定死因，在確定參與度比例時，應將該推定因素納入考量范圍，鑒定機構對參與度比例進行了書面說明，建議參考值為50%-75%，綜合考慮上述因素，以及患者自身疾病情況、醫療風險等，酌定醫院承擔70%的賠償責任。判決區醫院賠償患方各項損失共計90余萬元。

區醫院不服，提出上訴。其認為事發后患者家屬堅持拒絕進行尸檢，沒有尸檢結果就不能證明患者的死因，鑒定中心采用死因推定鑒定患者死因與診療過程是否存在原因力及參與度極不科學，不能適用于人命關天及承擔百萬賠償責任的重大案件，應由患方承擔不利后果。患者在醫院工作多年，生前在預防保健科工作，以前也曾在婦產科、放射影像科、高壓氧崗位工作過，是一名資深大夫，其自認深諳醫術，所以多年來她每遇身體不適，通常都是自己診斷，指導同事開藥治療。患者死亡前一個月發現頸部腫物，也是拒不聽從同事醫生建議，堅持不進行檢查確診，而是按主觀經驗為自己設計了治療方案，然后由其他醫生同事簽字。所以，是患者自我治療的經驗主義貽誤了最佳治療時機，致其病情轉歸致死亡，醫院不應該承擔責任。

二審法院認為，一審中雙方當事人均未對鑒定意見提出異議，區醫院也同意由鑒定單位推定死因。該鑒定程序合法，鑒定所依據的證據材料均經質證，鑒定結論依據充分。現區醫院對鑒定意見提出異議，缺乏依據，本院不予支持。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

在醫療活動中，患者與醫療機構之間的糾紛時有發生。當患者不幸離世，而醫患雙方對于診療行為是否存在過錯、過錯與死亡結果之間的因果關系等問題產生爭議時，往往需要通過專業的鑒定程序來厘清責任。對于涉及患者死亡的鑒定中，患者準確的死因對于判斷醫療機構的診療行為是否存在過錯以及過錯與死亡結果之間的因果關系具有至關重要的作用。而尸檢是確定患者確切死因的最直接、最科學的方法，其結果往往對于明確診療行為是否存在過錯以及過錯與死亡結果之間的因果關系具有決定性的意義。

雖然尸檢是最佳的死因認定方式，但在實踐中可能由于各種原因無法進行尸檢，如患者家屬拒絕尸檢、尸體因客觀原因無法進行尸檢等。針對尸檢問題，我國醫療法律法規明確規定，患者死亡，醫患雙方對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字，拒絕簽字的，視為死者近親屬不同意進行尸檢。不同意或者拖延尸檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔責任。

司法實踐中，針對未進行尸檢的案件，鑒定機構可以根據現有的病歷資料、臨床表現、檢查檢驗結果等現有資料對死因進行推定。但這種推定具有一定的局限性，可能存在不準確的情況。此時，能否進行死因推定以及如何進行死因推定成為關鍵問題。本案法院審理面臨的首要難題是死因認定，患者死亡后未進行尸檢，導致前3家鑒定機構均以“無法明確死因”為由拒絕受理鑒定申請。面對這一困境，醫患雙方最終達成共識，同意由第4家鑒定機構對死因進行推定，并在此基礎上進行醫療損害鑒定，這一程序為后續責任認定打開了通道。

死因推定雖然是在無法進行尸檢的情況下采取的替代措施，但并不意味著其缺乏科學性和權威性。鑒定機構在進行死因推定時，需要依據專業知識和臨床經驗，結合現有證據進行綜合分析。對于死因推定的鑒定意見，法院會結合案件的其他證據進行綜合審查。如果雙方當事人同意由鑒定機構對死因進行推定，并且鑒定程序合法、依據充分，那么該鑒定意見可以作為認定案件事實的依據。如本案中，醫患雙方均同意由鑒定機構對死因進行推定，鑒定機構根據患者的就診經過及病歷記錄等分析得出“腹腔內出血引致失血性休克死亡的可能性大”的死因推定，法院采信了該推定結果。

當事人對鑒定意見有異議的，依法可以申請鑒定人出庭接受質詢，同時也可以申請具有專門知識的人出庭，就鑒定意見或者專業問題提出意見。本案中醫方一審中同意由鑒定機構推定死因，鑒定意見作出后也未對鑒定意見提出異議，放棄了法律賦予當事人的訴訟權利。二審又認為鑒定中心采用推定死因與診療過程是否存在原因力不科學，不能適用于人命關天及承擔百萬賠償責任的重大案件，亦未提供能夠推翻鑒定意見的證據，體現出該醫療機構訴訟能力方面的不足。

另外，醫療損害責任的認定不受患者身份的影響，無論是醫學專家還是普通民眾，醫療機構都負有同等的診療義務。患者自我診療是指患者基于自身的醫學知識或經驗，對自己進行診斷和治療的行為。盡管患者是資深醫生，但醫院在接診時并不能完全知曉患者之前的自我診療情況，且醫院有義務對每一位患者進行全面、細致的檢查和診斷。無論患者是否具有醫學背景，醫院均不能因患者是同行而降低診療標準或忽視必要的診療步驟。其自我診療行為也不能替代專業醫療機構的診療意見，不能因患者的自我診療而減輕自身的診療義務和責任。

醫療機構的責任在于提供符合醫療規范和標準的診療服務，保障患者的醫療安全。患者的自我診療行為可能會影響醫療機構的診療過程和結果，但醫療機構不能以此為由推卸自身的責任。本案例再次強調了醫療機構在診療活動中嚴格遵循法律法規和診療規范的重要性，無論患者是否具有醫學背景，都應當以高度負責的態度對待每一位患者，確保醫療質量和患者安全。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）