導語

　　與部分醫藥機構“斷保”相對，醫保部門對醫保定點資格的審核也逐漸收嚴。

　　半年上千家，

　　一地大批醫藥機構主動申請退出醫保

　　某自治區的“醫保退出潮”還在持續。

　　日前，某市政務公眾號發布消息，宣布退出醫保的機構還在不斷增加，截至5月29日，僅某區已經有257家定點醫藥機構主動申請解除醫保協議，其中醫療機構82家。

　　今年五月以來，該市醫保局連續發布了三則關于定點醫藥機構主動“退保”的公告，三則公告合計涉及醫藥機構792家：

　　5月15日至21日，431家定點醫藥機構主動申請解除醫保協議。其中包括116家醫療機構和315家定點零售藥店；

　　5月8日至5月14日，184家定點醫藥機構退出醫保。其中包括49家醫療機構與135家定點零售藥店；

　　4月27日至5月7日，177家定點醫藥機構退出醫保。其中包括31家醫療機構與146家定點零售藥店。

　　而更早之前的兩則公告顯示，今年1月1日-4月25日，該市有251家醫藥機構退出醫保：

　　4月22日至25日，79家定點醫藥機構退出醫保。其中包括27家醫療機構與52家定點零售藥店；

　　1月1日至4月19日，172家定點醫藥機構退出醫保。其中包括70家醫療機構與102家定點零售藥店。

　　也就是說，截至目前，該市官方已公示的解除醫保機構數量已經高達1043家，其中醫療機構數量為293家。

　　梳理發現，主動退出醫保協議的多為民營中小型醫療機構和藥店。

　　此外，據不完全統計，3月至5月，該自治區多個地級市也先后發布了關于定點醫藥機構解除醫保協議的公告，類似趨勢正在全區蔓延。

　　一批醫療機構主動退出醫保，原因何在？

　　自2024年下半年以來，全國多地均陸續傳出定點醫藥機構解除醫保協議的消息。這當中除了經營調整或其他原因未再續簽、存在違規行為被取消資格的以外，一批醫藥機構主動申請解除醫保協議的現象，引發行業的熱議。

　　“一些中小型民營醫院不適應新玩法。”知名醫改專家徐毓才曾撰文表示。在DRG/DIP支付方式改革浪潮下，醫保管理從粗放走向精細，許多民營醫院面臨轉型困境。

　　徐毓才認為，能夠活著的醫院各有各的活法，而活不下去的卻有很多相似的“困境”。

　　一是醫院自身沒特色，缺乏核心競爭力，沒有吸引患者獨特的技術、特別的服務、優質的醫療資源、良好的經營管理。

　　二是兩只眼睛只盯著“辦醫院診治病人”，在能力不行的情況下，努力制造病人，永遠走不出越陷越深的泥潭，最終無法擺脫關門的命運。不能面對全生命周期全人群的健康服務需求，找到自己正確的發展道路。

　　三是不能適應新形勢的劇烈變化。特別是近年來醫保改革的步伐，藥品集采價格大降，靠藥難以獲利，基金監管越來越嚴，企圖靠耍小聰明套取醫保基金再也沒有可能，DRG/DIP快速推進，不掌握醫院經營管理新玩法將無法獲得更多的醫保基金支持，有的甚至連續虧損，最終導致醫療機構運營日益艱難。

　　此外，專科民營醫院在病種分值和醫保總額控制中處于劣勢。主打婦科、男科、皮膚、整形等專科的民營醫院，由于醫療質量和手術類型評分較低，難以獲得充足的醫保基金支持。部分機構甚至出現科室虧損大于盈利的困境。

　　醫保結算周期長也給民營醫院帶來運營壓力。在醫保基金收支緊張的地區，漫長的回款期加劇了現金流壓力。

　　更直接的壓力來自監管。2024年4月《醫保基金違法違規問題專項整治工作方案》發布后，醫保監管力度空前。一位多次參加國家飛檢的人士坦言：“民營小型醫療機構是欺詐騙保的‘重災區’，可以說一查一個準。”

　　原首都醫科大學國家醫保研究院副研究員仲崇明曾向媒體表示，解除醫保是醫療機構的自主決定。但解除后，醫療機構應看什么病人、靠什么活，是當前的問題。“現行醫療醫藥價格水平的主流錨點深受醫保支付的影響。很多民營醫院名聲一般，倘若再削弱業務支付基礎，或在洗牌潮流中加速湮滅。”

　　多地暫停醫保定點資格申請

　　未來醫保定點準入程序或更嚴格

　　與部分醫藥機構“斷保”相對，醫保部門對醫保定點資格的審核也逐漸收嚴。

　　2024年12月，國家醫保局局長章軻曾強調，各級醫保部門要根據群眾健康需求、醫保基金收支規模等現實情況，合理確定定點醫藥機構規模，健全醫保定點醫藥機構準入、退出機制，完善“兩定”機構協議管理，絕不允許將不具備條件的醫藥機構納入定點管理，絕不支持超越醫保支付能力盲目擴大定點醫藥機構規模。

　　未來，民營醫院和藥店想要擁有醫保資格，難度或許會加大。截至目前，已經有不少地方發布暫停醫保定點資格申請的通知。

　　3月31日，山東濟寧市醫保局發布公告稱，自2025年4月1日起，暫停全市醫藥機構新增醫保定點受理工作（一體化管理村衛生室及列入市政府重點建設的項目除外）；期間，已于2025年3月31日前在注冊地正式運營已滿3個月的醫藥機構提出醫保定點申請的，按原規定受理。恢復時間另行通知。

　　無獨有偶，同一天，湖北黃岡市醫保局公告稱，自4月1日起，暫停全市醫藥機構新增醫保定點申請的受理（按衛生機構規劃設立的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務站、社區醫務室或村衛生室及列入縣級以上人民政府重點建設項目的除外）。恢復時間待醫保資源配置規劃完成后另行通知。

　　四川廣元市醫保局也在同一天發布了這一通告。

　　廣元市醫保局稱，自2025年4月1日起，暫停受理全市新增醫保定點醫藥機構申請工作，列入省、市重點建設項目的醫藥機構除外。期間，已于2025年3月31日前在注冊地衛健、市場監管部門辦理相關證照，且正式運營滿三個月并符合醫保定點機構申請條件的醫藥機構，可按原規定申請新增醫保定點。

　　從黃岡市醫保局和福州市醫療保障基金中心發布的公告中可以看出，這一輪暫停受理新增醫保申請，是兩市將出臺醫保定點資源規劃。待規劃出臺后，醫保申請將恢復辦理。

　　而其他地市的公告也透露出，各地擬編制醫保醫藥服務資源配置規劃，進一步優化醫療保障資源配置、科學統籌定點醫藥機構規劃布局。

　　業內人士表示，這或許意味著，和區域衛生規劃類似，區域醫保規劃也要來了。

　　2025年2月，蘇州市醫保局發布了《蘇州市醫療保障定點醫藥服務資源配置規劃（2025-2027）》（征求意見稿），意見稿指出，在住院定點醫療機構方面，參照省、市“十四五”衛生健康規劃指標，蘇州全市納入醫保定點范圍的住院床位規劃總量，按照不超過每千常住人口7.6張（其中：中醫床位數1.1張,精神科床位數0.37張，康復床位數0.42張）確定。

　　并明確，醫保管理區域內床位使用率低于78%的，該區域原則上不再新增醫保住院床位。

　　而定點門診類醫療機構以服務人數為主要參考，全市規劃總量以每家機構平均服務5000名常住人口確定。

　　征求意見稿中也明確，一些醫療機構可不受規劃數量限制。國家區域醫療中心，以及列入蘇州市政府重點建設項目范圍、可補足補強蘇州市醫療技術短板、提供高水平、差異化服務的醫藥機構，在經蘇州市政府同意后，可不受本規劃數量限制，按照相關規定納入醫保定點范圍。

　　業內人士表示，未來醫療機構成為醫保定點，準入程序或將會更為嚴格，這一改革將對未來中國醫療機構申請醫保定點資質產生重大影響，成為醫保定點醫療機構或將更困難，而已經獲得定點資質的醫療機構殼資源，在交易市場上也或將更為搶手。

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