病例匯報

患者男性，78歲，因“雙膝疼痛伴活動受限3年”收入院，擬行“左側膝關節置換術”。入院后查體發現“主動脈瓣重度狹窄并輕度關閉不全”。患者既往“腦梗塞”病史，自訴平時身體無任何癥狀，能從事輕度體力勞動。

病情分析

1、患者自訴平時無癥狀，是否真是如此：①臨床實踐顯示，有近一半的重度主動脈瓣狹窄患者初診時未訴任何癥狀。部分患者會下意識地調整他們的活動或運動水平來避免癥狀的發生，表現為無癥狀，但通過運動試驗可誘發出癥狀，我們稱之為“假性”無癥狀。比如一些老年患者，可能將輕度的疲乏、胸悶、心慌等癥狀歸因于年老、衰弱等，而沒有意識到是主動脈瓣狹窄導致。②雖然患者主觀上沒有明顯癥狀，但通過一些客觀檢查可以發現心臟結構和功能的改變。如超聲心動圖可顯示主動脈瓣瓣葉增厚、回聲增強、瓣葉收縮期開放幅度減小等；心電圖可能出現左心室肥厚伴勞損和左心房增大的表現；心臟磁共振成像（MRI）能夠確定心臟重構程度等。這些檢查結果提示心臟已經受到了主動脈瓣狹窄的影響，只是患者尚未出現明顯的自覺癥狀。

<患者心電圖>

2、擇期、限期、急診手術等不同情況下，合并重度主動脈瓣狹窄患者術前處理策略。①擇期手術可提前規劃，為術前優化提供充足時間。術前應盡可能改善患者心功能，糾正貧血、電解質紊亂等，控制高血壓、心律失常等合并癥。對于有條件且符合TAVR指征的患者，可考慮先行TAVR治療，待病情穩定后再行非心臟手術 。②限期手術需在較短時間內進行，術前準備時間有限。此時，需快速評估患者心臟功能和全身狀況，重點糾正危及生命的因素，如嚴重心律失常、低血壓等 。麻醉管理難度增加，需要在保證手術必要條件的同時，盡可能維持循環穩定。③急診手術情況緊急，患者往往未經過充分術前準備，病情復雜且不穩定。此時，需在最短時間內評估患者主動脈瓣狹窄嚴重程度及心臟功能，同時積極處理緊急病情 。麻醉風險極高，可能面臨難以糾正的低血壓、嚴重心律失常甚至心搏驟停等情況。

3、主動脈瓣狹窄的嚴重程度評估和臨床表現。目前臨床上主要依據超聲心動圖指標對主動脈瓣狹窄嚴重程度進行分級。當主動脈瓣口面積（AVA）＜1.0 cm2，或跨瓣峰值流速（Vmax）≥4.0 m/s，或平均跨瓣壓差（MG）≥40 mmHg 時，定義為重度主動脈瓣狹窄 。此外，還需結合患者癥狀、左心室功能等綜合評估。若患者左心室射血分數（LVEF）下降，即使AVA、Vmax和MG未達到上述標準，也可能提示病情嚴重。同時，瓣口面積的測量可能存在誤差，需多次測量并結合其他指標判斷。重度主動脈瓣狹窄患者主要癥狀包括呼吸困難、心絞痛和暈厥，即典型的“三聯征”。呼吸困難是最常見的癥狀，起初表現為勞力性呼吸困難，隨著病情進展可出現夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸，甚至急性肺水腫。這是由于左心室順應性下降，左心房壓力升高，肺靜脈淤血所致。心絞痛多由心肌耗氧量增加與冠狀動脈供血不足引起，狹窄導致左心室肥厚，心肌氧需求增加，而冠狀動脈血流儲備減少，無法滿足心肌代謝需要。暈厥常發生于勞力時，原因包括勞力時周圍血管擴張但心排血量不能相應增加，以及勞力誘發心肌缺血致心肌收縮力下降、心排血量減少，同時，嚴重心律失常也可能導致腦供血不足引發暈厥 。此外，患者還可能出現乏力、疲倦、心悸等癥狀，晚期可出現心源性惡病質、肝腎功能不全等表現。

患者高齡，自覺無癥狀，EF：66%，拒絕行TAVR治療。

麻醉方式的選擇

（一）區域阻滯麻醉

區域阻滯麻醉包括椎管內麻醉和神經阻滯。此患者可考慮行椎管內麻醉 ，需嚴格控制麻醉平面，避免廣泛阻滯導致血管擴張、回心血量減少和血壓驟降。一般麻醉平面控制在T8以下較為安全。神經阻滯如超聲引導下腰叢聯合坐骨神經阻滯，可單獨應用或與淺全身麻醉聯合，減少全身麻醉藥物用量，降低對循環的抑制 。

（二）全身麻醉

全身麻醉可提供完善的鎮靜、鎮痛和肌肉松弛，便于氣道管理和呼吸支持，適用于大多數非心臟手術，尤其是復雜手術和對呼吸管理要求高的手術 。誘導藥物選擇至關重要，依托咪酯對循環影響較小，可作為首選，劑量一般為0.15 - 0.3 mg/kg。丙泊酚具有較強的循環抑制作用，對于重度主動脈瓣狹窄患者應謹慎使用，小劑量（0.5 - 1 mg/kg）緩慢注射并密切監測血流動力學變化 。芬太尼等阿片類藥物可減少氣管插管反應，但大劑量可能導致心動過緩，需合理掌握劑量。維持階段可采用吸入麻醉藥（如七氟醚）和靜脈麻醉藥（如丙泊酚、瑞芬太尼）聯合應用，根據手術刺激強度和患者血流動力學情況調整麻醉深度 。

（三）復合麻醉

復合麻醉是將全身麻醉與區域阻滯麻醉相結合，發揮各自優勢，減少單一麻醉方式的缺點 。例如，全身麻醉聯合硬膜外麻醉，硬膜外麻醉可提供良好的術中鎮痛和術后鎮痛，減少全身麻醉藥物用量，降低應激反應；全身麻醉則保證氣道安全和良好的手術條件 。在實施過程中，需注意兩種麻醉方式的協同作用，避免出現嚴重的血流動力學紊亂。如硬膜外給藥時要密切觀察血壓變化，及時調整全身麻醉藥物劑量和血管活性藥物應用。

術中管理

①避免血壓過高或過低。主動脈瓣跨瓣壓差大，若血壓過高，左心室壓力過大，易導致急性左心功能不全。左心室心肌肥厚，順應性下降，血壓過低時容易出現舒張期冠狀動脈灌注不足，導致心肌缺血，甚至心臟停搏。

②維持竇性心律和正常的心率。重度主動脈瓣狹窄患者心率過慢時，由于每搏量受限無法達到正常的心排出量，心率過快則舒張期縮短，可降低心肌氧供，并增加氧耗，同時心房正常收縮對維持左心室充盈壓有重要意義，因此維持竇性心律和正常的心率至關重要。

③禁用或慎用血管擴張藥。重度主動脈瓣狹窄的患者射血阻力主要來源于狹窄的瓣膜，降低后負荷并不能減少左心室射血阻力，反而會降低血壓影響冠狀動脈灌注，導致心肌缺血。

④避免使用正性肌力藥物。對麻醉誘導中的低血壓，應首選α受體激動藥（如去甲腎上腺素、去氧腎上腺素)增加外周循環阻力和冠狀動脈灌注。

⑤由于左心室順應性下降，需要足夠的前負荷來維持每搏輸出量。

結語

重度主動脈瓣狹窄患者行非心臟手術麻醉處理具有挑戰性，主動脈瓣狹窄增加了非心臟手術圍術期心血管并發癥的風險，其風險的高低取決于瓣膜狹窄嚴重程度和非心臟手術類型，而未經治療的重度主動脈瓣狹窄圍術期死亡率較高。在行非心臟手術時需要全面了解疾病特點，根據手術類型選擇合適的麻醉方式，精細管理術中血壓和心率，合理進行術后疼痛管理。通過多學科協作，制定個體化麻醉方案，可有效降低圍術期風險，提高患者手術安全性和預后質量 。