2019年5月，衛(wèi)生健康委組織制定的《三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2019版）》正式對外發(fā)布。其中，包含關(guān)于電子病歷應(yīng)用功能水平分級。

其后，衛(wèi)生健康委員會多次強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院評級要過“電子病歷關(guān)”，按照相關(guān)規(guī)定，2019年，所有三級醫(yī)院電子病歷要達(dá)到分級評價3級以上；到2020年，所有三級醫(yī)院要達(dá)到分級評價4級以上，二級醫(yī)院要達(dá)到分級評價3級以上。

顯然，達(dá)到一定的電子病歷評價等級，已成為醫(yī)院評級時必須面對的問題。

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9個等級

每一等級的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷各個局部系統(tǒng)的要求和對醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體電子病歷系統(tǒng)的要求。

0 級：未形成電子病歷系統(tǒng)

1 級：獨(dú)立醫(yī)院信息系統(tǒng)建立

2 級：醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換

3 級：部門間數(shù)據(jù)交換

4 級：全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持

5 級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級醫(yī)療決策支持

6 級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持

7 級：醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享

8 級：健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升

近年來國內(nèi)醫(yī)院通過率不高，難度不斷增加

從2011年衛(wèi)生部下發(fā)了《電子病歷功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）》以來，便在全國范圍內(nèi)掀起了一股電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的熱潮，全國 50%的三甲醫(yī)院均參與了等級測評。衛(wèi)健委每年進(jìn)行兩輪電子病歷等級評審，上半年一般在五、六月份，下半年一般在九、十月份。由近幾年的《電子病歷分級標(biāo)準(zhǔn)》評審結(jié)果來看，目前我國電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平整體不高，且年通過率較低，為20%-30%，每年約在10家左右。

由于醫(yī)院在參與信息化建設(shè)的過程中對標(biāo)準(zhǔn)的理解有差異，每家醫(yī)院都會有自己的亮點，對標(biāo)準(zhǔn)的理解也越來越透徹，所以標(biāo)準(zhǔn)正逐年提升，專家進(jìn)行越來越嚴(yán)格的審查。此次規(guī)定發(fā)表，普遍認(rèn)為難度在增加。

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一、重點考察兩個方面

任何考察項目都有重點，電子病歷評級也不例外：

1.電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)功能的考察。在評審的過程中，考察電子病歷系統(tǒng)是否已實現(xiàn)相應(yīng)評價等級需要的功能。

2.對實現(xiàn)系統(tǒng)功能應(yīng)用范圍的考察。評審的過程中，需準(zhǔn)備如下數(shù)據(jù)：應(yīng)用統(tǒng)計數(shù)據(jù)；知識庫及經(jīng)驗的積累數(shù)量，如靜態(tài)知識庫種類和數(shù)量等；醫(yī)院相關(guān)流程及管理制度，如處方點評、危急值等完善的管理制度等；其他要求上報數(shù)據(jù)等。

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二、電子病歷建設(shè)抓住兩個點

1.醫(yī)院信息化是“一把手”工程

“一把手”工程，不僅僅是指在資金上給予支持，由于醫(yī)院信息化需要改變固有的管理模式、改造和簡化原有的復(fù)雜業(yè)務(wù)流程，實現(xiàn)業(yè)務(wù)流程再造，從而必將會觸動相關(guān)部門及人員的利益，且改變原有改造流程也必將會引起抵觸，應(yīng)用推廣的困難和阻力會比較大，故必須由領(lǐng)導(dǎo)牽頭，才能保證信息化改革的順利進(jìn)展。

2.以患者安全、智能提醒、醫(yī)療質(zhì)量為核心進(jìn)行需求設(shè)計

醫(yī)院信息化的建設(shè)目的是更好地服務(wù)于患者，在信息化建設(shè)的過程中，以病人為中心，規(guī)范醫(yī)療行為、優(yōu)化就醫(yī)流程、提升臨床診療質(zhì)量和效率是醫(yī)院臨床管理永恒不變的主題。項目初期務(wù)必仔細(xì)研讀標(biāo)準(zhǔn)、充分調(diào)研，圍繞著標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實際流程，設(shè)計zui大可能地滿足界面友好，減少操作，智能輔助操作、輔助診療等要求，幫助臨床一線醫(yī)務(wù)工作者安全、高效、智能地完成診療服務(wù)，讓醫(yī)務(wù)工作者逐步建立病歷規(guī)范意識，減少一些由于失誤產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛、緩解醫(yī)院“三長一短”的問題，zui大限度的方便患者就醫(yī)。

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三、電子病歷建設(shè)的思路

電子病歷建設(shè)的思路一般為：前期，仔細(xì)研讀標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實際工作流程，實現(xiàn)醫(yī)院特色的評價項對應(yīng)的功能。中期，注重信息化的全院推廣使用，每月統(tǒng)計應(yīng)用數(shù)。后期，建設(shè)醫(yī)院特色的信息化的亮點。

具體建設(shè)思路按級別不同分別為：

1.五級建設(shè)。

主體建設(shè)可分為三期，分三年規(guī)劃：一期，以臨床數(shù)據(jù)中心為主，臨床知識庫、藥品閉環(huán)為輔；二期，充分建設(shè)臨床管理、高階臨床及輔助管理系統(tǒng)（如手麻、重癥、血透、康復(fù)）；三期，信息化特色建設(shè)：患者服務(wù)（如微信支付）、BI、運(yùn)營管理等。

2.六級建設(shè)。

主體建設(shè)可分為三期，至少分三年規(guī)劃：一期，主要打基礎(chǔ)階段，實現(xiàn)臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)及管理系統(tǒng)、臨床數(shù)據(jù)中心；二期，主要實現(xiàn)全流程閉環(huán)、高級CDSS、CA 簽名、不良事件管理；三期，信息化特色建設(shè)：科研管理、臨床結(jié)構(gòu)化質(zhì)控，可提供客制化特色應(yīng)用建設(shè)（如語音病歷、大數(shù)據(jù)分析、精準(zhǔn)給藥管理等）。

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3.七級建設(shè)。

主體建設(shè)可分為四期，建議至少五年規(guī)劃以上：一期，實現(xiàn) 5 級：實現(xiàn)臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)及管理系統(tǒng)、臨床數(shù)據(jù)中心；二期，實現(xiàn) 6級：全流程閉環(huán)、高級 CDSS、CA 簽名、不良事件管理；三期，實現(xiàn) 7 級：區(qū)域雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢、區(qū)域級臨床知識庫、區(qū)域級CDSS、區(qū)域級無紙化病歷。四期，應(yīng)用深化：區(qū)域信息調(diào)閱、區(qū)域健康大數(shù)據(jù)分析。

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