編者按：農村居民基本醫療保險這項以自愿參保為原則的普惠政策，承載著億萬農民的健康期盼，卻在基層落地環節遭遇現實阻力。湖南師范大學中國鄉村振興研究院課題組陳文勝、胡揚名等調研發現，湖南農村醫保征繳面臨嚴峻挑戰，表現為繳費標準增幅遠超收入水平，農民負擔超載風險突出；參保意愿持續下滑，斷保群體分化風險明顯；征繳方式行政化問題凸顯，政府信任危機風險累積。深層矛盾在于城鄉醫療資源“空間正義”失衡、制度設計“激勵機制”失靈、繳費與收入“彈性適配”缺失。并以此提出建議：重塑醫療資源布局，提升基層服務可及性；強化縣域醫共體建設，構建分級診療格局；實行繳費標準動態調節，適配農民實際收入水平；優化醫保待遇結構，提升參保綜合獲得感。

在全面推進鄉村振興、扎實推動共同富裕的時代征程中，農村居民基本醫療保險（以下簡稱“農村醫保”）作為守護農民健康、有效防范“因病致貧返貧”風險的關鍵性民生制度，是國家醫療保障體系的基石。這項以自愿參保為原則的普惠政策，承載著億萬農民的健康期盼，卻在基層落地環節遭遇現實阻力。征繳工作覆蓋地域廣、涉及人口多、群眾關切度高，加之農村人口結構深刻變化、經濟負擔感知差異等因素疊加，近年來基層“征繳難”問題日益凸顯，不僅影響醫保基金的可持續運行，更制約農村醫療保障體系的高質量發展。深入剖析這一堵點，探尋務實有效的破解之策，是當前夯實民生保障根基的緊迫任務。

一、農村醫保征繳的現實困境與社會風險表現

基層征繳工作是醫保政策落地的“最后一公里”，其執行效能直接關系制度覆蓋面與公平性。當前湖南農村居民醫保征繳面臨多重現實困境，集中體現在經濟壓力、參保意愿、征繳方式三個維度，呈現出結構性矛盾與個體理性選擇交織的復雜局面。

1.繳費標準增幅遠超收入水平，農民負擔超載風險突出。脫胎于“新農合”農村醫保自推行以來，個人繳費標準呈現階梯式上漲態勢。繳納2007年“新農合的”標準僅為10元，2016年湖南實現城鄉居民醫保制度并軌后，年繳費標準提高至120元；截至2024年底，這一數字已攀升至400元，九年間漲幅高達233.3%。與之形成鮮明對比的是，同期湖南農村居民人均消費支出僅增長88.8%，兩者增速差距達144.5個百分點。現行農村醫保繳費標準已超過普通農民基本養老金月平均水平的2倍以上。以一個典型的農村二孩三代六口之家為例測算，每年需承擔的醫保個人繳費總額高達2400元。這筆支出，對于相當一部分農村家庭而言，已成為難以忽視的剛性負擔。在調研中，有農民甚至認為這是政府增加新的“農業稅”。據2024年湖南居民醫保問卷顯示，74.4%的未參保者因“收入較少、繳費困難”選擇退出。

2.參保意愿持續下滑，斷保群體分化風險明顯。近年來，基本醫療保險待遇水平穩步提升與參保規模縮減的矛盾日益凸顯。國家醫保局數據顯示，自2020年起，全國基本醫療保險參保人數出現持續性下滑，即便剔除居民醫保轉職工醫保的因素，2022-2023年城鄉居民醫保參保人數年均凈減少仍超過2055萬人。繳費標準的持續上漲，直接削弱了農村居民參保積極性。根據對湖南的鄉村調研材料顯示，湘南、湘西地區行政村居民醫保繳費率普遍低于90%，不少地方僅維持在70%-80%之間。值得關注的是，“選擇性參保”現象愈發普遍。相當部分家庭傾向于為老人、兒童等高風險群體投保，而具有勞動能力的青壯年群體主動斷保率明顯上升。這種群體分化折射出農村居民對醫保制度的信心弱化與經濟權衡的雙重考量：青壯年群體基于良好的健康狀況，更傾向于將有限收入投入生產經營或子女教育，而對醫保的“未來收益”持觀望態度。

3.征繳方式行政化問題凸顯，政府信任危機風險累積。在基層征繳實踐中，部分地方政府因政策執行偏差引發群眾不滿。受考核壓力驅動，不少基層干部采取簡單化、強制化手段推進征繳工作，將醫保繳費與基本公共服務享受資格掛鉤，甚至與招考招聘、民政救助、宅基地審批等事項捆綁。如新化縣圳上鎮政府為提升征繳排名，未經合規審查即下發《關于進一步加強醫保征繳管理工作的通知》，要求“未繳醫保家庭暫停辦理低保申請”，變相實施強制繳費政策，不僅違反國家醫保政策規定，更導致干群關系緊張，嚴重損害基層政府公信力。調研發現，此類事件在全省范圍內并非個例，不少地方將征繳任務與村干部績效掛鉤，導致部分村干部墊付資金“虛增參保率”，形成新的村級債務，已成為影響基層治理效能、削弱群眾信任的重要隱患。

二、農村醫保征繳難題的深層結構性矛盾

“征繳難”的表象背后，是城鄉二元結構深層矛盾的集中顯現。從醫療資源配置到政策設計，從經濟壓力到心理認知，多重因素相互交織，形成了制約征繳工作的結構性瓶頸。

1.城鄉醫療資源配置的“空間正義”失衡。城鄉醫療資源長期存在結構性矛盾，優質醫療資源過度集中于城市。截至2024年底，湖南省三甲醫院共89家，其中長沙市獨占34家（占比38.2%），每萬人三甲醫院數量達0.52家，遠超全省平均水平（0.136家/萬人），而湘西自治州僅有1家三甲醫院，張家界市、懷化市等市州三甲醫院數量均不足5家，部分縣如永順縣、桑植縣仍無三甲醫院覆蓋。

農村基層醫療機構在診療設備、藥品儲備、專業人才（特別是全科和專科醫生）等方面存在顯著短板，導致農民難以在家門口享受到便捷、高質量的醫療服務。在醫療資源層級分布上，優質資源過度“向上集中”導致農村居民大病、重病及慢性病治療不得不向城市轉移。省內跨市就醫報銷比例平均降低15%-20%，加上交通、住宿等額外成本，實際醫療負擔增加。此外，農村居民受教育水平較低，在城市就醫過程中更易遭遇誘導消費、過度診療等現象，進一步加劇了醫保的“實際效用落差”。

2.制度設計與需求匹配的“激勵機制”失靈。近年來，居民醫保待遇水平雖有所提升，但其政策紅利更多集中體現在患有大病、重病的少數群體身上。對于廣大未患病或僅需門診治療的農村參保對象而言，繳費標準的連年上漲并未同步轉化為可感知的保障效果提升，普遍產生“多繳未見多得惠”的心理。一方面，門診定額報銷制度取消后，普通門診費用基本需自付，且起付標準（通常為100-300元）內的費用無法報銷，這實質上增加了農民小病就醫的經濟負擔（如一次普通感冒發燒門診費用約100-200元，基本需自付）。另一方面，當前“當年繳費、當年享受”的居民醫保模式，對連續參保多年卻未患病的繳費對象缺乏正向激勵。其“投入”未能積累為未來的保障權益（如無個人賬戶積累），導致參保獲得感逐年降低，進一步削弱了這部分群體的續保意愿。

3.繳費機制與收入水平的“彈性適配”缺失。自湖南城鄉居民醫保“并軌”以來，2016-2025年居民醫保繳費標準從120元增長至400元，年均增幅14.2%，而同期農村居民人均可支配收入年均增幅僅8%，增速差達6.2個百分點。在農民收入增幅相對收窄的同時，農村生活成本（教育、養老、建房等）不斷上升。醫保繳費的快速上漲，對農村家庭形成了不小的支出負擔。更為復雜的是，農村內部收入結構差異導致繳費能力分化顯著，部分高齡老人因不愿增加子女負擔而主動選擇斷保。勞動力外流家庭因缺乏穩定的本地收入來源，對醫保繳費的經濟敏感性更高，成為斷保的高發群體。2016年湖南農村居民人均生活消費支出為10630元，2024年為20068元，增長了88.78%，進一步擠壓了醫保繳費的可支配空間。

三、農村醫保征繳難題的系統性破解途徑

破解農村醫保征繳難題，需跳出“就征繳論征繳”的局限，從醫療資源供給側改革、制度設計優化、基層治理創新等維度系統施策，多方面協同發力。

1.重塑醫療資源布局，提升基層服務可及性。城鄉醫療資源分布的不均衡是導致征繳難的深層根源，打破二元分割格局勢在必行。加大農村醫療硬件投入，設立省級農村醫療專項基金，重點支持中心鄉鎮衛生院配備CT、彩超等設備，實現縣域急救車全覆蓋。進一步完善和推廣“大學生鄉村醫生專項計劃”“全科醫生特崗計劃”，對在農村服務滿5年的醫師給予特別購房補貼，職稱評審單設通道，實現每個鄉鎮衛生院至少配備2名全科醫生。構建城鄉醫療資源共享機制，推行“城市醫院托管農村衛生院”模式，實行“人、財、物”統一管理；建立“遠程醫療一張網”，通過建設全覆蓋的遠程診斷中心，實現每個鄉鎮醫院與省級三甲醫院實時對接，讓農民不出縣即可享受專家診療服務。

2.強化縣域醫共體建設，構建分級診療格局。縣域內城鄉醫共體是整合醫療資源、提升服務效能的關鍵載體。推進緊密型醫共體全覆蓋，按照“六統一”標準（統一行政管理、人員管理、業務管理、藥械管理、財務管理、績效考核），實現縣、市、區緊密型醫共體全覆蓋。完善雙向轉診激勵機制，制定湖南省分級診療病種目錄，將常見病、多發病、慢性病穩定期管理安排在鄉村兩級，疑難重癥及時上轉至縣級醫院，康復期順暢下轉回基層。建設覆蓋醫共體的統一信息平臺，實現電子健康檔案、電子病歷、檢查檢驗結果互聯互通互認。

3.實行繳費標準動態調節，適配農民實際收入水平。根據農民的實際收入水平和經濟承受能力，建立繳費標準與農民收入增長相匹配的動態調整機制。省級層面牽頭，根據不同地區、不同群體農民的實際收入與負擔情況，建立繳費標準與農村居民人均可支配收入增長掛鉤的動態調整公式，確保漲幅合理可控，避免“斷崖式”上漲。在現行困難居民醫保資助政策基礎上，進一步增強農村醫保對困難群體的資助力度，把醫保全額資助范圍向低保對象和防返貧對象擴展，把醫保半額資助范圍向低收入對象、臨時救助對象和其他困難對象擴展，并鼓勵有條件的地區把醫保半額資助提升至高于50%的定額資助水平。對邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶等，探索建立臨時性繳費補助機制。

4.優化醫保待遇結構，提升參保綜合獲得感。針對農村居民需求痛點，精準調整保障內容，增強政策吸引力。其一，優化門診報銷機制。提待遇，提高現行基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）門診醫療保險待遇及支付限額，重點將高血壓、糖尿病等慢性病和居民常見病的門診用藥納入基層醫療機構報銷范圍，并提高報銷比例，切實減輕居民就醫負擔，實現“就近能保、小病能報”。其二，創新參保激勵體系。連續參保優待，對連續參保繳費給予階梯式減免，或患病時提高報銷比例；探索分檔參保，在基金安全前提下，設“基礎檔”和“升級檔”，“升級檔”對應更高報銷比例或更廣保障（如特藥），體現“多繳多得”，滿足差異需求。其三，完善醫保服務生態。推行“一站式”結算，在省內定點醫院（尤其縣域內）實現基本醫保、大病保險、救助“一單制”即時結算，解決墊資跑腿難題；強化基金監管與宣傳，運用智能手段嚴打騙保，定期公開基金收支及本地化受益案例，用通俗語言和身邊事增強政策透明度和信任感。

(課題組成員：湖南師范大學中國鄉村振興研究院陳文勝 胡揚名 程中培 張寧)