北京
淮南市鳳臺縣以醫保智能監控系統為核心抓手，通過“院端實時提醒、經辦智能審核、稽核精準執法”三維聯動機制，全面重塑醫保基金監管流程，為守護群眾“救命錢”打造智能化、精準化、全鏈條的堅實屏障。
前端預警，院端信息系統實時監控，筑牢違規行為“防火墻”。該縣拓展身份識別、視頻監控等功能，嚴格執行實名制就醫購藥規定。全縣定點醫療機構全面升級身份核驗系統，配備人臉識別終端及視頻監控設備，確保就醫購藥“人證合一”，源頭杜絕“假病人”“假病情”。將醫保規則庫深度嵌入醫院HIS、藥店管理系統，對超頻次檢查、超限定用藥、超范圍收費等高風險行為進行實時彈窗干預，引導醫務人員自覺遵守臨床診療規范和醫保支付政策，規范醫藥服務行為，確保診療、檢查、用藥合法合規合理。健全管理制度，加強內控管理，全面準確記錄，及時將藥品耗材的采購、使用價格、數量等“進銷存”情況和醫?；鸾Y算清單等監督管理、協議管理所需的全量信息數據報送醫保經辦機構?？h醫保部門動態監測價格波動與異常流向，使監管視野穿透至醫藥供應鏈末梢。
中端攔截，經辦智能審核全覆蓋，擰緊基金支付“安全閥”。充分運用醫保智能監控系統，對定點醫藥機構申報費用進行全面審核，實現醫療費用智能審核全覆蓋，嚴把醫?；鹬Ц秾徍恕暗谝坏婪谰€”。全面完成縣域內150余家定點醫藥機構端事前提醒、事中預警等系統接口改造及聯調聯試工作，實現智能監控系統100%覆蓋。加強醫保費用信息的收集、歸類、分析，進一步建立健全醫保費用線上初審、復核、申訴、核實、審批、處理、反饋等環節的內部管理機制，合理設置每個環節審核內容、辦理時限等，推進審核自動化和材料電子化，規范自由裁量、堵塞審核漏洞。建立“系統初篩——人工復核——爭議會審”三級審核機制，壓縮單筆結算審核時限，提升審核質效。對通過智能監控系統發現并核實的違規申報費用，依照協議約定予以拒付，并將拒付費用情況及時反饋定點醫藥機構。
后端閉環，大數據精準稽核，鍛造監管執法“手術刀”。充分運用醫保智能監控系統，針對不同類型、不同級別的定點醫藥機構開展醫保數據篩查，確定年度重點監管領域；及時分析研判智能審核發現的疑點信息，精準實施日常稽核、現場檢查和行政執法，提升醫保基金監管的智能化、精細化水平。建立“系統預警——現場稽查——信用懲戒”聯動機制。定期梳理日常稽核和現場檢查中發現的違法違規問題，切實將醫保智能監控系統的應用結果與醫?；鸾Y算支付、醫保協議履行、醫保信用管理等情況直接掛鉤。(鄭兆雙 常開勝)
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