導語

護士，你拔針把我的皮撕下來了！

案例回顧

“ 護士，你拔針的時候，把我的皮撕下來了！”夜班護士小陳聽到 40 床患者這么說道。

護士小陳馬上查看患者手背皮膚，發(fā)現(xiàn)患者手背皮膚呈撕脫傷，破損面積達4cm×5cm，傷口還在滲血。

護士小陳用碘伏棉球消毒后，用無菌紗布緊急包扎，安撫患者后報告醫(yī)生及護士長。

回憶經過：當班護士小陳為夜班，聽到呼叫鈴后，查看患者已經沒有剩余的瓶后，考慮到患者留置針已有少許滲血，便決定給患者拔針。

由于拔針時病房沒有開燈，只是借著昏暗的走廊燈，護士一只手直接撕起一側的留置針敷貼，另一只手拿棉簽，按壓留置針傷口。

由于針眼本就有少許滲血，加上昏暗的燈光，護士并沒有察覺到已經撕破病人的皮膚，患者當時也沒有明顯的感覺。

后續(xù)：患者傷口少許滲血，無明顯出血，每日予以碘伏換藥一次，保持干燥，紗布覆蓋，避免感染的發(fā)生。

第4天患者手背創(chuàng)面滲出物明顯減少，第10天創(chuàng)面面積縮小、無疼痛、無瘙癢，第14天患者新皮生成。

但肉眼可見與周圍皮膚明顯不同，對患者造成的損傷是不可逆的。創(chuàng)面愈合較慢，半月后結痂漸愈。

所幸該護士性格開朗與患者平日關系不錯，向患者道歉后，并積極處理患者傷口，患者并沒有予以追究，表示理解。

經評估，該皮膚問題考慮為醫(yī)用黏膠相關的皮膚損傷。

本案例原因分析

1、操作方法不當。動作較快，角度較大，動作不規(guī)范，采用撕、扯等方法導致病人皮膚破損。且操作過快過猛容易導致大片皮膚被帶下撕脫。

2、患者住院時間較長，手背皮膚反復黏貼。

3、老年人皮膚干燥、松弛、彈性差。皮膚表皮層變薄易損傷，細胞層次變少，再生緩慢 [3]。

4、護士操作時，沒有打開室內燈導致病室昏暗，如果能夠及時發(fā)現(xiàn)患者皮膚撕脫，及時補救，不會導致這么大的創(chuàng)口。

5、患者較為消瘦、營養(yǎng)差。

醫(yī)用粘膠劑相關性皮膚損傷的定義

(Medical adhesion/sive related skin injury, MARSI) 指其為移除醫(yī)用膠粘劑后, 局部出現(xiàn)的持續(xù)30min甚至更長時間的紅疹或皮膚異常癥狀, 如水皰、糜爛、皮膚撕脫、浸漬等。醫(yī)用粘膠劑相關性皮膚損傷分為三類：

①機械型：表皮剝脫、張力性損傷、水皰、皮膚撕脫。

②皮炎型：刺激性接觸性皮炎、過敏性皮炎。

③其他型：浸漬、毛囊炎。

MARSI屬于急性損傷，此類皮膚損傷的診斷標準為：Ⅱ度指皮膚出現(xiàn)水泡，水泡破潰后顯露潮濕紅潤創(chuàng)面；Ⅲ度指表皮破潰擴大，真皮創(chuàng)面有黃色滲出液，淺層組織疼痛、壞死。

常見原因分析

醫(yī)用膠布引起的皮膚損傷是MARSI的主要類型，膠布導致患者出現(xiàn)醫(yī)源性皮膚損傷的原因有過敏反應、膠布張力性損傷。膠布中所含有的乳膠顆粒等粘性物質會使患者傷口周圍、各類導管固定處及外圍的皮膚發(fā)紅、瘙癢、甚至潰爛等反應。其中留置針固定處發(fā)生的MARSI在臨床靜脈輸液治療中也較為多見，常見原因如下：

1、貼膜選擇不合適

2、固定貼膜和揭除貼膜技術不當

3、貼膜固定前消毒劑未自然待干或消毒不徹底

4、患者自身因素

我們如何做好對MARSI的預防及處理？

1

全面評估患者情況和需求

靜脈穿刺前評估患者過敏史，尤其是皮膚粘膠過敏史，充分了解患者及家屬的意愿，全面評估患者身體狀況，尤其是老年患者，依據(jù)患者自身皮膚條件對留置時間和方式進行合理調整。

2

選擇合適的固定材料

有皮膚疾病如兒童大皰性表皮松脫、中毒性表皮壞死溶解癥的患者不使用醫(yī)用粘膠劑，應改用筒狀紗布，用于活動度大的區(qū)域時應選擇伸展度強的背襯材質，用于水腫區(qū)域時應縮短更換時間，對敷料過敏者使用抗過敏敷料如水膠體敷料，對出現(xiàn)皮膚張力性損傷的患者改用無菌紗布覆蓋，硅類敷料適用于脆弱皮膚。

3

做好穿刺處皮膚評估

護理人員對穿刺處皮膚加強評估，如貼膜的張力、觸摸式檢查有無水皰形成等。如發(fā)現(xiàn)導管固定膜粘貼過緊、穿刺點周圍皮膚發(fā)紅，應及時重新貼膜。

揭除無菌貼膜時，應一手輕按局部皮膚，一手緩慢平行于皮膚表面輕微撕開薄膜，避免薄膜再次粘貼覆蓋，減少張力，保持局部干燥。

4

加強醫(yī)用粘膠相關性皮膚損傷知識的培訓

科室對護理人員進行醫(yī)用粘膠相關性皮膚損傷知識培訓，同時對無菌敷貼的粘貼方法進行重點培訓，即從穿刺點中心粘貼敷料，用手將敷料向四周撫平，盡量避免留大量空隙或產生褶皺。粘貼時不可先粘貼一側，再加拉力粘貼另一側，因其會導致皮膚張力和牽拉力，引起皮膚損害。

5

做好健康指導

向患者及家屬做好留置針相關的健康指導，如關注其穿刺部位皮膚情況，如有異常及時告知醫(yī)護人員，不可自行處理。

6

發(fā)生張力性水皰及時處理

發(fā)生張力性水皰時，先從無水皰側平行皮膚表面撕開透明敷料，靠近水皰處用濕棉簽邊輕按水皰，平行皮膚表面撕開敷料，撕除時注意三度（角度、力度、速度），速度要慢，力度要輕柔，避免撕破水皰。＜2cm的水皰，不需要抽取其水皰內的滲液；≥2cm的水皰，用無菌注射器將水皰中的滲液抽凈，再用無菌棉球對水皰部位的浮皮進行輕壓，使之和創(chuàng)面處于緊貼狀態(tài)，注意對皰皮進行保留。

此后，局部皮膚用碘伏消毒，1次/4h，不用對皮膚刺激性強的消毒劑，以免引起疼痛，保持局部干燥。

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