現(xiàn)金流是每一個經(jīng)濟體的命根子，公立醫(yī)院也不例外。在過去三十年公立醫(yī)院高速發(fā)展的背景下，醫(yī)院管理者對醫(yī)院經(jīng)濟“灰犀牛危機”的大概率發(fā)生，普遍還沒有緊迫感和危機感，對現(xiàn)金流這個重要的財務指標并沒有引起足夠的重視，但當前經(jīng)濟環(huán)境已發(fā)生了大幅轉變，與過去黃金三十年大發(fā)展相比，公立醫(yī)院運營面臨著巨大的困難和挑戰(zhàn)。

一、醫(yī)政政策對醫(yī)院現(xiàn)金流的影響

隨著醫(yī)改的不斷深化，各項醫(yī)改政策都在加劇醫(yī)院現(xiàn)金流的變化，使醫(yī)院的現(xiàn)金流呈現(xiàn)出緊缺和斷裂的風險：

1.醫(yī)保收入增幅限制。DRG/DlP醫(yī)保支付改革政策的出臺，伴隨著醫(yī)保基金監(jiān)管力度的持續(xù)加大，醫(yī)院的醫(yī)保收入增幅遇到“天花板”，醫(yī)院最主要的收入來源遇到“瓶頸”。

2.收入補充渠道收窄。一系列的醫(yī)療服務行為規(guī)范出臺，包括藥耗零差率、集采、醫(yī)保飛檢、醫(yī)療專項檢查與治理等，使得醫(yī)院原來依賴的收入補充渠道變窄，增收受阻。與此同時，醫(yī)療服務價格調整緩慢，使得收入負差持續(xù)存在。

3.人力成本持續(xù)上升。人力成本驅動的運行模式，致使醫(yī)院規(guī)模盲目擴張，進一步加大了醫(yī)院的支出壓力，醫(yī)務人員對持續(xù)正向收入的期望值提升，帶來醫(yī)院間競爭加劇，“內卷”不斷出現(xiàn)，規(guī)模擴張招募的人員，增加了醫(yī)院的人力資源成本，人力成本作為醫(yī)院最大的剛性支出還在持續(xù)上升。

4.基本建設的高維護成本。增長周期舉債投入的大體量醫(yī)療基本建設，包括建設的大樓、購置的設備等等，在投入使用一定階段之后，也帶來了高維護的成本。

5.患者持續(xù)外流。三甲醫(yī)院利用技術優(yōu)勢的虹吸效應，疊加異地就醫(yī)政策的廣泛推行，在分級診療尚未切實實施的情況下，對二級及基層醫(yī)療機構的患者就診數(shù)量影響巨大，三甲醫(yī)院病人越來越多，二級及基層醫(yī)療機構病人越來越少，許多二級和基層醫(yī)療機構正面臨著“馬太效應”。

6.財政補助增幅下降。據(jù)有關資料表明，財政對醫(yī)院的投入不是10%，遠不足彌補醫(yī)院政策性的虧損，加之當前在百年未遇大變局的態(tài)勢下，國家經(jīng)濟運行壓力加大，財政收入下降，地方政府還存在巨大的負債，財政對醫(yī)院補助增幅下降，醫(yī)院亟需自救。

上述六條還只是已經(jīng)凸顯出來的問題。冰山之下，還有更多的未知和不確定因素，面對這個周期轉折點，醫(yī)院管理者要轉變理念，注重發(fā)展模式，切忌盲目擴張，要加強醫(yī)院經(jīng)濟管理工作，按照“三個轉變、三個提高”公立醫(yī)院高質量發(fā)展的要求，提質增效、降本增效，防范風險。

二、如何防范醫(yī)院破產(chǎn)倒閉

2022年4月，國家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥局發(fā)文《關于在全國范圍內持續(xù)開展“公立醫(yī)療機構經(jīng)濟管理年”活動的通知》，將“規(guī)范管理、提質增效、強化監(jiān)管”作為活動主題，以業(yè)財融合為核心構建醫(yī)院運營強化體系，強調精細化管理，以高水平的經(jīng)濟管理保障公立醫(yī)院高質量發(fā)展。

2023年12月25日，財政部、衛(wèi)健委、醫(yī)保局、中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)《關于進一步加強公立醫(yī)院內部控制建沒的指導意見》，明確提出嚴禁舉債購買大型醫(yī)療設備，嚴禁舉債基建和超標準裝修，堅決杜絕無序擴張，做到無預算不支出。

國家職能管理部門出臺上述政策和規(guī)定，是針對目前公立醫(yī)院經(jīng)濟管理和財務管理存在問題加以規(guī)范的務實之舉，旨在建立公立醫(yī)院“權責明晰、制衡有力、運行有效、監(jiān)督到位”財務內控體系，強化財經(jīng)紀律在醫(yī)院管理中的剛性約束，預防醫(yī)療腐敗，提高資源配置和使用效益，防范資產(chǎn)負債率過高而引發(fā)的醫(yī)院破產(chǎn)倒閉。

面對公立醫(yī)院的運行壓力增大，及早防范醫(yī)院破產(chǎn)、倒閉的風險尤為重要。醫(yī)院管理者要高度重視現(xiàn)金流管理。如果不重視現(xiàn)金流管理，就可能不知道醫(yī)院當前的財務狀況處在什么階段，別說穿越“大風暴”，甚至可能會踏入財務危機，而手足無措。所以，要做好現(xiàn)金流盤點工作，制作現(xiàn)金流測算表，即參考當前的經(jīng)營狀況，包括收入、成本等現(xiàn)狀和趨勢，測算賬上的現(xiàn)金還能支撐多久，也就是你的醫(yī)院還能活多長時間。

現(xiàn)金流是現(xiàn)代理財學的一個概念，簡單說就是一個具有經(jīng)營性質的單位在一定時期內現(xiàn)金和現(xiàn)金等價物流入和流出的數(shù)量。掌握現(xiàn)金流信念，可以評估一個具有經(jīng)營性質的單位支付短期債務和長期債務的能力，亦可評估其價值和破產(chǎn)風險。測算和評估現(xiàn)金流，可預測其生存能力，并及時進行風險防范。借鑒有關醫(yī)院運營專家的意見，就監(jiān)測、分析醫(yī)院現(xiàn)金流相關信息，對醫(yī)院運營、生存現(xiàn)狀提出如下警示和預防對策。

1.若經(jīng)測算，現(xiàn)金流可能在12個月內斷裂，首先要“救命”，尋求多渠道籌資，提前收回應收賬款，延期支付應付賬款，削減酌量性成本，先把命救回來之后，再爭取時間“治病”。

2.若經(jīng)測算，現(xiàn)金流斷裂時間在18個月到36個月，說明短時間命是可以保住的，要尋找病因，做好“治病”工作，分析其收入、成本結構，采取開源節(jié)流、降本增效等措施，重新確定其定位，制定發(fā)展戰(zhàn)略，從戰(zhàn)術上創(chuàng)造增長，創(chuàng)造更多價值，從而增強抗風險的能力，避免出現(xiàn)財務危機。

3.若經(jīng)測算，現(xiàn)金流斷裂時間在5年以上，說明其運營狀況良好，可進入“養(yǎng)生階段”，但也要居安思危，未雨綢繆，合理建立資產(chǎn)配比，持續(xù)加大醫(yī)院的信用積累，成為健康的巨人。巨人過河并不需要策略，踏水而行即可，為醫(yī)院謀求長期、持續(xù)、高壁壘、高價值的永續(xù)經(jīng)營。

監(jiān)測分析醫(yī)院現(xiàn)金流應成為當前醫(yī)院管理者必須關注的一個重要問題。二十世紀90時代醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化，2000年以后醫(yī)保擴容，巨大的醫(yī)療需求催生了醫(yī)院擴張發(fā)展的30年“黃金期”，目前醫(yī)療供給過剩與結構性稀缺同時并存，加之DRG/DlP改革，醫(yī)保基金使用監(jiān)管力度加大，醫(yī)療市場進入哀退和蕭條期，醫(yī)院存量競爭加劇、“內卷”現(xiàn)象嚴重，其后果是服務成本加大，盈利水平下降，造成欠薪、高負債、甚至倒閉等趨勢和現(xiàn)象。在如此階段，關注現(xiàn)金流信息，因地制宜、因時制宜，采取防范措施尤為重要。

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