來源:丁香護士 (轉載已獲授權)
近日,文章引起了同行們的關注,也同樣吸引了筆者的眼球。
對此,筆者深有體會。因為在 5 年前,筆者也曾遇到過相似的病例。
案例回顧
當時,一位門診患者來醫院做增強 CT 檢查。由于上肢靜脈條件不好,放射科護士在頸外靜脈打了留置針,結果在推注時,造影劑時發生外滲。
當時放射科主任電話聯系筆者協助處理,通過在外滲局部貼康惠爾水膠體透明貼,并與患者及家屬溝通,讓患者在急診留觀病房觀察了一天,次日腫脹消退后回家。
頸外靜脈留置針操作方法與手感,與四肢靜脈穿刺確實不太一樣,如果沒有操作過,大多數護士一般情況下是不敢穿刺的,即使使用該方法,也有一定風險。
但筆者認為,經頸外靜脈留置針穿刺置管,作為一項操作技術,臨床護士有必要掌握,遇到搶救時能快速開通靜脈通道。
下面來看一個操作視頻:
值得注意的是,上述案例中因推注造影劑引起的藥物外滲能即刻發現,如果經留置針輸液致藥物外滲,容易被忽略。
如下圖中的老年女性患者,是外科術后病人,看穿刺點無明顯腫脹,待拉開衣領,發現已經腫了一大片。
因此,經頸外靜脈穿刺可用于靜脈采血、危重病人搶救時臨時性的靜脈給藥通道,非必要時不建議作為首選。如果病情穩定后,盡早計劃經中心靜脈穿刺置管。
穿刺有風險,操作需謹慎
臨床上遇到靜脈條件不好、病情危重或者特殊情況需暫停中性靜脈導管輸液時,我們不得不在有禁忌或不推薦的注射部位進行靜脈穿刺。
最近,我們病區有一位腫瘤終末期患者,并發中心靜脈導管相關性血流感染,醫囑暫停經輸液港輸液。由于需要輸注血管活性藥物,上肢靜脈找不到,在頸外靜脈穿刺沒有成功,護士只能經外周靜脈留置針輸液、輸血。
還有一位腫瘤患者也是類似情況,曾經做過無數次頸內靜脈置管,也留置過 PICC,最近一次住院都是經外周靜脈輸液。靜脈細的細、硬的硬,萬不得已在肘關節部位找了一條靜脈,至少能保證當天的輸液能順利完成。
需要引起重視的是,作為護士要有風險意識,在選擇外周靜脈留置針穿刺部位時,盡可能在避免注射部位進行穿刺置管,以降低并發癥風險、提高留置成功率和患者舒適度。
優先選擇的部位(供對比參考)
1. 前臂靜脈:最理想區域。頭靜脈、貴要靜脈、前臂正中靜脈及其屬支。血管相對平直,易于固定和觀察,患者活動方便舒適,留置時間長,并發癥風險相對最低。
2. 上臂靜脈:頭靜脈、貴要靜脈、肱靜脈(注意避開肱動脈和神經)。
3. 手背靜脈:穩定性不如前臂(靠近腕關節),留置時間相對較短。應選擇手背較平坦、遠離指關節處。
4. 腕部背側靜脈:如果足夠粗直且遠離腕關節活動點,但需謹慎固定。
絕對避免或強烈不推薦部位
1. 關節部位及附近
具體部位:手指關節、手腕關節(掌側和背側)、肘窩(肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈末端)、膝關節后方(腘窩)、腳踝關節、足背靠近腳趾處。
原因:關節活動會導致導管反復彎折、移位、刺激血管壁,極易引起機械性靜脈炎、滲漏、堵塞和疼痛。留置針固定也困難。
替代建議:選擇關節上方或下方至少 2.5-5 cm 的平直血管。
2. 下肢 (尤其是足部和踝部)
具體部位:足背靜脈、大/小隱靜脈在踝部及以下的屬支、脛前/脛后靜脈。
原因:血栓風險高,下肢靜脈血流相對緩慢,留置針作為異物更容易誘發血栓形成,尤其對于臥床、老年人、心衰、高凝狀態患者風險更高; 靜脈瓣多, 影響輸液速度,易導致導管功能障礙;活動受限,影響患者行走和下床活動。
僅在上肢靜脈確實無法使用且治療時間非常短(如單次給藥) 的情況下,經評估風險后,才考慮小腿部位(非足踝),同時需密切監測。
3. 受損或病變的靜脈/皮膚
原因:增加感染、滲漏、疼痛風險,穿刺成功率低,愈合困難。
具體情況:有硬結、條索感、觸痛明顯的靜脈(提示既往靜脈炎或硬化)。皮膚有破損、感染(紅腫熱痛、膿液)、皮疹、燒傷、疤痕組織覆蓋的區域。水腫部位:組織腫脹使血管難以觸及和固定,穿刺易失敗,易滲漏,且水腫液會稀釋藥物影響效果。靜脈曲張區域:血管壁薄弱脆弱,易破裂出血或滲漏。
4. 既往發生過嚴重靜脈炎、滲漏或血栓的靜脈
原因:該段血管可能已受損,再次穿刺風險更高,成功率低。應避開該段血管至少數厘米以上。
5. 乳腺手術清掃腋窩淋巴結側的手臂
原因:淋巴回流受阻,患肢發生淋巴水腫和感染的風險極高。絕對禁忌在該側手臂進行穿刺(包括測血壓)。
6. 接受過放射治療的肢體區域
原因:放療可能導致局部皮膚和血管纖維化、脆弱、愈合能力差,感染和滲漏風險增加。
7. 動靜脈瘺或人工血管側肢體
原因:需要保護這些重要的血管通路,避免損傷、感染或影響其功能。絕對禁忌在瘺管或人工血管所在肢體穿刺(除非有明確醫囑且避開通路區域)。
8. 手術同側肢體
原因:術中可能損傷血管或神經,影響靜脈回流;術后早期活動受限;可能需要在該肢體頻繁監測血壓等。至少在術后早期應避免。
9. 穿刺點下方有靜脈瓣的部位
原因: 靜脈瓣可能阻礙液體輸注,導致流速不暢、導管功能障礙或患者不適。穿刺時如感覺阻力,應避免強行通過。
總結原則
上肢優先于下肢;遠端優先于近端;非慣用手優先;平直、粗大、彈性好的靜脈優先;遠離關節和易受壓/活動區域;避開受損/病變組織;考慮患者病情、活動能力、治療需求和個人意愿;嚴格遵守無菌操作原則。
作為護士,熟練掌握這些禁忌部位和選擇原則,每次穿刺前都應仔細評估患者的血管狀況和個體情況,是確保靜脈治療安全有效、減少患者痛苦和并發癥的關鍵。
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