醫(yī)保定點醫(yī)院“新規(guī)范”！

6月24日，國家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)管理的通知》，對定點醫(yī)療機構(gòu)管理提出了更嚴、更細的要求。

準入“門檻”更高，輔導期壓力增大：

• 資質(zhì)審查更嚴：強調(diào)“掛證”禁令，要求申請機構(gòu)必須配備真實、合規(guī)的醫(yī)務(wù)人員（至少1名資質(zhì)醫(yī)技人員），堵住資質(zhì)造假漏洞。
• 價格承諾約束：非公立醫(yī)院納入定點，必須承諾執(zhí)行與公立醫(yī)院相同的服務(wù)價格和項目，且藥耗價格原則上不高于當?shù)赝校瑝嚎s價格操作空間。
• 6個月輔導期是“高壓線”：新納入機構(gòu)將面臨6個月政策輔導期。此期間出現(xiàn)嚴重違規(guī)，直接解除協(xié)議，為醫(yī)院初期合規(guī)管理帶來巨大壓力。

過程監(jiān)管“緊箍咒”更緊：

• 智能監(jiān)管常態(tài)化：醫(yī)保部門將強化運用大數(shù)據(jù)進行日常履約核查和智能審核，醫(yī)院的服務(wù)行為、費用合理性將受到更嚴密、高效的監(jiān)控。
• 診療行為規(guī)范更具體：嚴禁以費用限額或醫(yī)保政策為由，強制患者院外購藥/耗材或提前出院/減少必要服務(wù)。此條直指常見患者投訴點，醫(yī)院需調(diào)整內(nèi)部管理和溝通方式。
• “追溯碼”應用成硬指標：藥品耗材“無碼不采”、“無碼不付”成為平臺采購硬性要求。院內(nèi)藥耗管理和信息系統(tǒng)必須確保追溯碼的規(guī)范采集和應用。
• 外配處方管理精細化：對醫(yī)保藥品外配處方的管理提出明確要求，需落實管理責任并應用電子處方中心，管理流程需再造。
• “駕照式”管理落地：要求醫(yī)院動態(tài)維護更新醫(yī)生、藥師等關(guān)鍵崗位人員的醫(yī)保支付資格信息，個人違規(guī)記分將直接影響醫(yī)院。

退出機制更清晰有力：

解除協(xié)議的情形在原有基礎(chǔ)上被細化和延伸，依托大數(shù)據(jù)的事前、事中、事后全流程監(jiān)管，使得違規(guī)行為的發(fā)現(xiàn)和懲處力度加大，退出風險顯著提升。

現(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下。

一、《通知》出臺背景

《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號，以下簡稱“2號令”）實施以來，各地認真貫徹落實政策要求，加強和規(guī)范定點管理，為賦能醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展、提高醫(yī)保基金使用效率、更好保障廣大參保人員權(quán)益發(fā)揮了積極作用。但同時也存在醫(yī)保定點資源配置不均衡、管理能力和手段相對滯后、協(xié)議管理不夠規(guī)范等問題。特別是近些年醫(yī)保基金監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)虛假診療服務(wù)、偽造醫(yī)學文書等行為高發(fā)頻發(fā)，嚴重影響醫(yī)保基金安全，損害參保人員合法權(quán)益，引起社會廣泛關(guān)注。為進一步加強管理，結(jié)合當前新形勢、新要求，我們起草了《通知》。

二、《通知》主要內(nèi)容

《通知》聚焦納入定點、協(xié)議管理、退出等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴把入口關(guān)、規(guī)范過程管理、強化退出機制，從三個方面明確工作舉措。

一是嚴把入口管理。包括合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)資源配置，對各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門如何綜合多種因素確定本地定點醫(yī)療機構(gòu)資源配置及動態(tài)調(diào)整提出明確要求；細化定點醫(yī)療機構(gòu)申報條件，包括按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，嚴禁醫(yī)務(wù)、醫(yī)技人員“掛證”行醫(yī)，影像結(jié)果上傳調(diào)閱等；規(guī)范執(zhí)行醫(yī)藥服務(wù)價格政策，明確了非公立醫(yī)療機構(gòu)申請納入醫(yī)保定點的，執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項目和價格的具體要求；新納入定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立6個月政策輔導期，對政策輔導期內(nèi)醫(yī)保部門需要開展的工作以及政策輔導期內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)問題的處理方式提出具體要求。

二是加強日常管理。包括強化協(xié)議履約管理，明確費用審核、落實預付金政策要求等；加強醫(yī)保支付管理，對醫(yī)療機構(gòu)配合醫(yī)保部門推進支付方式改革以及禁止轉(zhuǎn)嫁費用等提出具體要求；推動藥品和耗材平臺采購，對“無碼不采”“無碼不付”提出要求；規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理，對定點醫(yī)療機構(gòu)落實處方外配管理、應用醫(yī)保電子處方中心等提出要求；落實醫(yī)保支付資格管理要求，對定點醫(yī)療機構(gòu)做好相關(guān)人員信息維護和動態(tài)更新并對相關(guān)人員采取“駕照式”記分等提出要求；做好重點人群住院管理，對落實困難群眾就醫(yī)單獨定點，加強對精神疾病、醫(yī)療康復病人以及醫(yī)療救助對象等特殊群體異常住院行為的監(jiān)測等提出具體要求。

三是嚴格監(jiān)管和退出機制。在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號）和“2號令”規(guī)定的解除協(xié)議情形的基礎(chǔ)上，對部分情形進行了細化和延伸，總體符合當前基金監(jiān)管新形勢，有其必要性。此外，明確了持續(xù)強化基金監(jiān)管，推動行行、行刑、行紀銜接的要求。

關(guān)于進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)管理的通知

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