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乳腺癌罕見轉移病例合集

撰文 | 小隱

乳腺癌是世界上最常見的癌癥之一，常見的轉移部位是淋巴結、肺、骨、腦和肝臟，既往已有大量的研究所報道。而關于乳腺癌罕見轉移如闌尾、臉頰、下垂體等病例報道則較少，為進一步明確其臨床特點和治療策略，醫學界整理典型乳腺癌罕見轉移病例合集，為臨床上診療提供參考。

闌尾轉移：術后10年因腹痛、惡心起病

乳腺癌胃腸道轉移是一種不常見的發現，不足15%的乳腺癌發生胃腸道轉移，胃、小腸和大腸最常受累，成為臨床治療難題。而闌尾轉移則非常罕見，從診斷原發到轉移性腫瘤之間往往間隔多年。下文為一個罕見的繼發性乳腺癌闌尾轉移患者診斷以及治療的病例分享[1]。

病 例

■病例介紹：

患者，女，51歲，因右下腹痛、惡心坐輪椅急診入院。入院時體溫37.7℃，查體：局部右下腹疼痛，壓痛。12年前有IV期乳腺癌病史，無相關家族病史。

■既往治療：

患者接受了4個周期的表柔比星聯合環磷酰胺，后4個周期的紫杉醇作為新輔助治療。隨后接受右側全乳房切除術和腋窩淋巴結清掃，其中15個淋巴結中有3個為II期轉移性腫瘤陽性。雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受體2（HER2）均為陰性。術后患者進行放療。

■診斷闌尾轉移以及治療方案：

10年后，患者出現左乳房新發結節，影像學提示腰椎和左腎存在繼發性腫瘤。左乳結節病理結果為浸潤性小葉癌，免疫組化（IHC）檢查顯示ER、PR和GCDFP-15陽性，HER2陰性；脊柱病灶鏡檢：骨被異型上皮細胞浸潤，IHC結果與左乳病灶相同。

患者開始接受來曲唑聯合瑞波西利治療，療效評估為疾病穩定（SD），直至目前就診。

就診后計算機斷層掃描（CT）顯示闌尾腫大伴闌尾周圍脂肪滯留，提示急性闌尾炎（圖1，2）。

圖1 腹部CT顯示：闌尾的腫大伴闌尾周圍脂肪滯留

圖2 腹部CT顯示：急性闌尾炎

于是決定行腹腔鏡探查術，發現大網膜覆蓋穿孔性附件炎。隨后患者接受了闌尾切除術，未發現腹腔內轉移，病理提示：闌尾尖端半分化癌（圖3，4），并且漿膜內轉移癌侵犯肌層。IHC結果顯示ER、PR和GCDFP-15陽性，HER2陰性。這提示可能發生左乳腺癌轉移。

圖3 蘇木精和伊紅（H&E）染色放大4倍（A）和10倍（B）：黑色箭頭顯示乳腺癌轉移灶，藍色箭頭指向正常闌尾粘膜。

圖4 IHC結果：雌激素受體（A）和 GCDFP-15（B）陽性

術后患者于第3天出院。此病例在多學科腫瘤委員會會議上討論推薦使用內分泌和靶向治療。

目前闌尾轉移無明顯特異性，CT是其診斷的金標準，PET掃描可用于診斷未出現腹痛的IV期患者[2]。

盡管乳腺癌的診療水平不斷發展，發生胃腸道轉移的患者中位生存期仍較差。既往研究報道[3]，繼發性闌尾腫瘤確診后的中位生存期為22.6個月，通常只能通過多模式的全身治療延長其生存期[4]。

而對于絕經前激素受體（HR）陽性的轉移性乳腺癌患者，研究[5]表明另一種可選治療方案：

1）雙側輸卵管卵巢切除術或；

2）促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）聯合芳香化酶抑制劑（AI）治療，可延長患者的生存期以及降低發病率。

繼發于乳腺癌闌尾轉移患者則可通過闌尾切除術治療，尚無關于在IV期乳腺癌中右半結腸切除術是否提供比闌尾切除術更好的腫瘤學結局的報告。同時有學者[6]建議，對需要腹部手術的患者進行預防性闌尾切除術，但目前無循證醫學證據支持。

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口腔轉移：起病源于頰部粘膜發生病變，頜下淋巴結腫大

腫瘤發生口腔轉移是不常見的，對于臨床外科和病理醫生具有挑戰性。原發腫瘤轉移到口腔的區域因性別而異，女性最常見的原發部位是乳腺、泌尿生殖或婦科系統、腎和結腸；男性以肺、腎、肝和前列腺為主。以下報告了一個極罕見的乳腺癌轉移到臉頰的病例[7]，口腔轉移性病灶可能是乳腺癌的首發癥狀。

病 例

■病例介紹：

患者，女，66歲。2016年因右頰腫脹就診。檢查發現右頰粘膜下有一腫物，質硬（圖5）。腫物未引起疼痛，且患者面部外觀正常。

圖5 患者第一次就診時的口腔內照片，顯示口腔質硬腫物，粘膜正常

CT顯示：右頰黏膜下有明顯病變以及頜下淋巴結腫大（圖6）。

圖6 增強CT顯示：白色箭頭處右側下頜淋巴結腫大

MRI提示：頰部腫物在T1和T2加權MRI呈低信號，在T2加權脂肪抑制成像呈高信號（圖7）。

圖7 MRI顯示白色箭頭處右側頰區腫塊

■診斷頰部轉移：

頰部腫物活檢病理學提示乳腺癌轉移（圖8A）。并且就診前1個月，患者還注意到左乳房腫塊，超聲檢查結果為：左上乳存在一個18×17×22mm腫塊。隨后芯針活檢結果：乳腺癌以及硬癌（圖8B）。IHC結果顯示，ER和孕激素受體（PgR）陽性，HER2基因未擴增（圖8C和D）。

圖8 H&E染色顯示細胞核大小不同的腫瘤細胞大、小肺泡結構。（A）頰部，×400。（B）乳腺，×400。頰部病灶IHC提示ER（C，×400）和PgR（D，×400）染色陽性的細胞百分比為分別為>90%和1-10%。

FDG PET/CT提示：右頰部、頜下區、左乳房、鎖骨上和腋窩處呈FDG陽性（圖9）。

圖9 FDG-PET/CT顯示右頰部（A）、右側下頜下淋巴結（B）、左乳房（C）、左側鎖骨上及腋窩淋巴結（D）陽性

■治療方案：

鑒于患者已絕經，遂行阿那曲唑內分泌治療。7個月后，口腔和頸部未發現明顯腫物，FDG PET/CT顯示乳腺原發腫瘤達部分緩解（PR），頰部和下頜下轉移灶完全緩解（CR）。

2018年，CT顯示患者右頜下淋巴腫脹。遂接受氟維司群治療，顯示療效。

2020年，患者再次出現右頜下淋巴結疼痛。CT顯示右側頰部和雙側頸部腫大，行阿貝西利聯合氟維司群治療至今。

截至2021年8月，患者口腔和頸部病灶消失，乳腺病灶控制良好。

在口腔區域，乳腺癌最常見的轉移部位是頜骨；口腔軟組織很少受到影響。 口腔和頜面轉移瘤表現出不同的臨床和影像學特征。

既往研究表明，轉移性頜骨腫瘤患者最常見的頜骨癥狀是疼痛，其他癥狀包括腫脹、口腔內腫塊、牙齒松動或突出、皮質擴張、局部淋巴結病、牙齦刺激、潰瘍、外生生長、口臭、下唇麻木或感覺異常和牙關緊閉。下巴麻木是疑似轉移的癥狀之一。

此外，在23%口腔轉移病例中，口腔病灶是未發現遠處惡性腫瘤轉移的首個指征。因此，當發現一個或多個具有不常見組織學特征的病灶時，進行全身檢查或是有必要的。有研究表明，大多數患者在發現口腔轉移后1年內死亡，預估4年生存率為10%。所以口腔轉移的早發現和早診斷極其重要。

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垂體轉移：術后20年因尿崩癥發現進展

垂體轉移瘤在臨床上罕見，是指顱外腫瘤轉移到垂體區域的一類腫瘤，常見的部位涵蓋蝶鞍區和鞍上區，包括垂體實質組織、垂體柄、鞍隔膜以及周圍硬腦膜、蛛網膜等結構。由于垂體轉移瘤在臨床癥狀以及影像學表現與常見的垂體腺瘤無顯著差別，故臨床診斷困難，治療不規范。在此介紹了一例獨特的垂體轉移病例[8]，該病例是在乳腺癌手術后20年無復發的尿崩癥發展后發現的，同時結合文獻討論。

病 例

■病例介紹：

患者，女性，52歲。因“口干、夜尿增多2個月”入院。32歲時，曾因左乳腺癌行全乳切除術，術后接受內分泌治療，腫瘤實現緩解且20年無復發。

曾于當地醫院疑診中樞性尿崩癥行MRI檢查，顯示垂體腫大，疑似垂體瘤。輔助檢查：尿量4355 mL/d，尿滲透壓降至210 mOsm/kg；5%高滲鹽水激發試驗：血清鈉水平從145 mEq/L升至159 mEq/L，血漿加壓素保持在0.4 pg/mL；加壓素激發試驗：尿量減少，尿滲透壓增至563 mOsm/kg。

■診斷垂體轉移：

入院后完善檢查，MRI顯示（圖10）：垂體后葉存在一10×5×10mm腫塊，T1加權像（T1WI）呈低信號，T2加權像（T2WI）呈中等信號。T1WI垂體后葉高信號消失（圖10A、B）。增強MRI掃描T1WI可見腫塊均勻強化（圖10C、D）。腫塊已進展至鞍上區，與腫塊相鄰的垂體柄增粗。與1個月前的MRI相比，腫塊增大了1 mm。

圖10 本院垂體MRI：（A）矢狀位T1加權圖像。垂體后葉可見一10×5×10mm腫塊（白色箭頭）。與腫塊相鄰的垂體柄增粗（黑色箭頭）。腫塊呈低信號，垂體后葉高信號消失。（B）矢狀位T2加權圖像。腫塊呈中等信號（白色箭頭）。（C，D）增強MRI。（C）矢狀位T1加權圖像。（D）冠狀位T1加權圖像。腫塊均勻增強（白色箭頭）。

鑒于腫塊持續增大，行鼻垂體活檢以明確診斷：組織內未見中樞神經成分，核異型性強，可見沙礫體形成。初步診斷：轉移性腺癌。

遂行CT以尋找原發癌，發現多發性肺結節，懷疑轉移（圖2）。此外，垂體組織IHC染色結果示ER100%，孕激素受體（PgR）20%，HER2評分3+，診斷為乳腺癌轉移垂體。

圖11 垂體活檢后的CT檢查肺野狀況。（A、B）可見多發肺結節（白色箭頭）。

垂體轉移見于1.8%的癌癥患者（包括尸檢病例），原發于肺癌和乳腺癌合計占2/3，其中兩者發病率相似。其中最常見的癥狀為尿崩癥，還會出現視野損害、眼肌麻痹、頭痛等癥狀。組織病理學作為診斷垂體轉移的金指標，臨床上可結合患者的不同特征進行診斷。

既往研究表明，垂體轉移發生在后葉（84.6%）概率遠高于前葉（15.4%）。在垂體轉移瘤中，腫瘤從鞍內區域在垂體柄中形成腫塊，導致垂體柄增粗。并且MRI表現為垂體后葉T1WI高信號消失，T1WI和T2WI與垂體呈等信號，增強MRI可見強化。此例患者的臨床特點便屬于典型垂體轉移特征。

綜上，針對轉移性乳腺癌的診斷，應該根據不同轉移部位進行對應檢查以此減少誤診、漏診、晚診，其次關于治療策略，評估患者的月經狀態和ER、PgR和HER2的表達狀態必不可少，HER2過表達往往與較差的臨床分期和生存率有關，根據月經狀態和ER、PgR表達水平精準化選擇內分泌治療和靶向治療方案，延長患者的生存時間。

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參考文獻：

[1]Hughes VG,Osácar P,Ramallo D.Acute appendicitis secondary to metastatic breast cancer.12 Years after first primary tumor diagnosis.A case report.Int J Surg Case Rep.2022 Aug;97:107452.

[2]S.Whitley,P.Sookur,N.Power,A.McLean,The appendix on CT,Clin.Radiol.64(2)(2009)190–199.

[3]W.J.Yoon,Y.B.Yoon,Y.J.Kim,Secondary appendiceal tumors:a review of 139 cases,Gut Liver 4(3)(2010)351–356.

[4]K.Uygun,Z.Kocak,S.Altaner,Colonic metastasis from carcinoma of the breast that mimics a primary intestinal cancer,Yonsei Med.J.47(4)(2006)578–582.

[5]A Oseledchyk ML Gemignani QC Zhou A Iasonos R Elahjji Z Adamou.Surgical Ovarian Suppresion for Adjuvant Treatment in Hormone Receptor Positive Breast Cancer in Premenopausal Patients.

[6]P.R.Maddox,Acute appendicitis secondary to metastatic carcinoma of the breast,Br.J.Clin Pract.44(9)(1990)376–378.

[7]Miyazaki R,Kimoto N,Okamoto S,Tsuji A,Nishigushi Y,Miyahara T,Takahashi N,Omata T.Breast carcinoma metastasis to the cheek:a case report.J Med Case Rep.2022 Mar 18;16(1):108.

[8]Minami K,Ueno Y,Minamidate Y,Shigeyama K,Akita K,Terada K,Kishino T,Osaka T,Sugiura K,Honda O,Tanigawa N.A case of pituitary metastasis discovered when diabetes insipidus developed in a patient 20 years after breast cancer treatment.Radiol Case Rep.2023 Aug 26;18(11):3904-3907.

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審核主編：于江泳教授

責任編輯：Sheep

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