夫妻二人半年看病超300次，并不是病有多嚴重，而是在騙取醫保。

近日，上海警方披露嚴打醫保詐騙違法犯罪的工作情況，其中涉案金額最高的一起案件發生在虹口區。

與常見的醫保詐騙不同，該案件犯罪主體為兩家民營中醫館，2年內開出5萬條記錄，騙保金額超1200萬元，占了上海今年上半年總涉案金額的近九成。

其行為還包括：不給看病直接讓患者簽字繳費；一天只有兩三名病人就診，而就診記錄上卻標注有十多人就診……

目前，上海虹口警方已經抓獲主要犯罪嫌疑人34人，并抓獲協助詐騙的本市參保人員59人。此外還已對涉案的兩家民營中醫館暫停醫保結算并終止醫保服務協議，同時對涉案制藥公司予以停業整頓。

北京立方律師事務所高級顧問胡俊律師曾任輝瑞制藥公司合規總監，他告訴中國新聞周刊，類似騙保行為司法機關一般以詐騙罪論處，“當下各部門對醫保資金監管日趨嚴格，相比一般詐騙犯罪行為，司法機關對此類騙保行為一般都會從嚴懲處”。

圖/警民直通車上海

唆使員工騙保

據“警民直通車上海”發布的內容，涉案機構主要有兩家，分別是逸養中醫醫院及三針堂中醫館。

去年7月，上海虹口分局刑偵支隊與市醫保局進行聯合排查時，發現了“不對勁”：逸養中醫醫院的醫保報銷記錄中存在大量重復開藥與理療項目，且參保人員每12天或24天就會出現類似的就診記錄。進一步調查顯示，醫院法人代表及多位高管在醫保記錄中有大量開藥記錄。

根據上述情況，警方推測該醫院存在虛假診療、串換藥品騙取醫保基金的重大嫌疑，隨即成立專案組開展偵查。

專案組經初步調查后，發現了一系列異常行為：9名開藥記錄異常的人員中，一名在職員工及其配偶在醫院里半年內就診超過300次。此外，該員工每周都帶著一些鄰居開車前往30公里外的逸養中醫醫院及三針堂中醫館，半年來行程幾乎從不間斷。

專案組民警深入三針堂中醫館調查發現，帶隊人員將參保人員統一帶入診室，診室內工作人員直接要求就診者簽字后繳費，其間未進行任何問診。在收費窗口，參保人員支付的費用均由帶隊人員發放的信封統一交付。

專案組進一步對比兩家民營中醫館的就診數據后發現，明明在同一時段只有2至3人實際就診，但就診記錄卻顯示有10多次，顯然存在黃牛帶診、虛假診療騙取醫保的違法犯罪行為。

此外，不法分子還利用了中藥飲片定價區間較模糊的特性，進行藥品串換和套保。

具體而言，管理層利用自身及親屬的醫保卡開具診療記錄后，再通過串換藥品的方式，將貴重藥材如黨參、鹿茸等藥材私吞，或為黃牛帶來的參保人員開具價格高達600至1000元的名貴中藥后，通過自己名下的飲片制藥廠給參保人員寄送極低成本的湯劑，留下快遞記錄防止被查。

值得注意的是，該案涉及的兩家中醫館與制藥廠，背后的實際控制人為同一人。

明確了該詐騙團伙的組織架構與運作模式后，去年10月，專案組開展了集中抓捕行動，成功抓獲嚴某等犯罪嫌疑人34名，當場查扣他人醫保卡31張、現金21萬余元以及大量藥品，凍結賬戶120余萬元。經初步厘清，該團伙短短兩年多時間內涉及騙保記錄5萬余條，涉案總金額超過1200萬元。

今年4月，虹口警方又根據案件線索抓獲參保人員56名，目前相關人員已被依法采取刑事強制措施，案件仍在進一步偵辦中。

圖/警民直通車上海

刑罰加重

同期，上海警方還發布了另外兩則騙保信息。

一起發生在徐匯區。涉案人員的主要作案手法為多次從不同參保人手中收藥，并將藥品轉售給上線滕某，后者還發展了眾多下線定期向其供貨，收來的藥品轉手賣給上一級“中間商”周某、於某，兩人將藥品分揀打包后，雇傭司機從郊區一家物流園集中發貨至外省市診所和藥房，構建起收購、販賣、轉運“一條龍”的非法產業鏈。

今年6月，徐匯警方開展集中收網。經清點，涉案藥品共100余箱、近3萬盒，種類涵蓋速效救心丸、通心絡膠囊等百余種常用藥品，總價值超過120萬元。目前，周某、於某等12人已被徐匯警方依法采取刑事強制措施，涉案的配藥參保人員后續將由醫保局按照相關規定予以處罰，案件仍在進一步偵辦中。

寶山區的一起則涉及兩個集“收、配、販、銷”于一體的醫保詐騙團伙，作案手法相似，都是涉案人員通過誘導、唆使等方式，指使一些老年人使用醫保配購藥品，低價回收后再加價出售至外省市私人診所，從中非法牟利。

由于退休老年人從醫院配藥只要支付藥物價格的10%左右，涉案人員便唆使老年人配購治療高血壓、冠心病、感冒等慢性疾病的藥物，后以自費金額加價3到5元一盒的價格回購，再以藥物市場價六成左右的價格售賣至外地私人診所。

目前，兩名醫保詐騙團伙中收購醫保藥物的犯罪嫌疑人陳某、于某均因涉嫌詐騙罪被寶山警方依法刑事拘留，其余21名非法牟利的配藥人員因涉嫌詐騙罪被警方依法取保候審，案件正在進一步偵辦中。

北京大成（哈爾濱）律師事務所朱寶律師對中國新聞周刊指出，近年來，隨著當下各部門對醫保資金監管日趨嚴格，類似案件的刑罰有加重趨勢。從犯刑期約在1—3年，根據不同退賠比例決定實刑或緩刑；主犯刑期則可能達到5—10年，甚至更長。

中國新聞周刊梳理中國裁判文書網發現，發布于今年6月25日的一則文書顯示，忻州中西醫結合醫院涉案人員于2016年1月至2021年6月期間通過虛報藥品的方式騙取醫保基金共計80余萬元。事發后，被告人曾某親屬代為退賠35萬元。

根據判決結果：被告人曾某犯詐騙罪，合并隱匿會計憑證、會計帳簿罪，決定執行有期徒刑12年6個月，并處罰金20萬元；被告人郝某犯詐騙罪，判處有期徒刑5年，并處罰金5萬元；涉案會計人員張某犯詐騙罪，隱匿會計憑證、會計帳簿罪，決定執行有期徒刑3年，并處罰金5萬元。

全鏈條打擊

值得一提的是，在近年來多起醫保詐騙警情通報中，“全鏈條打擊”幾個字出現的頻率越來越高。

所謂“全鏈條”的部分定義，在上海市公安局發布的系列公告中已經有所體現：依托打擊治理醫保詐騙協調機制，用好醫保、衛健、藥監等部門優勢資源，將偵查手段與專業優勢相結合，多部門共同解決在打擊整治工作中的難點、堵點問題。通過強化協作配合，進一步完善“行刑銜接”機制，對于依法不起訴或免于刑事處罰的違法嫌疑人，依法移送相關行政部門處理。

北京中醫藥大學衛生健康法學教授、博士生導師鄧勇對中國新聞周刊指出，深化部門協同打擊力度、公安與醫保部門的聯合排查模式值得推廣，與此同時，還要進一步發揮技術的作用，建立更嚴格的醫保結算審核機制，對高頻次就診、重復開藥等異常數據實時預警，結合人臉識別、就診軌跡追蹤等技術，杜絕“虛假就診”等違法行為。

隨著技術進步，近年來大數據在相關案件中立功頗多。今年年初召開的國家醫保局新聞發布會披露，2024年，全國共追回醫保基金275億元，查實欺詐騙保機構2008家，聯合公安機關偵辦醫保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。

發布會上，國家醫保局基金監管司司長顧榮介紹，國家醫保局強化大數據監管，2024年全年通過“異常住院”“倒賣醫保藥品”等大數據監管模型追回醫保資金近6億元，通過“男女檢查、男女用藥”“糖化血紅蛋白”等大數據篩查線索追回近1億元，通過智能監管子系統，追回醫保基金31億元。

其中，藥品追溯碼在打擊藥品領域違法違規使用醫保基金亂象中發揮重要作用。

以甘肅省蘭州市天天好藥房斂卡套刷、倒賣醫保藥品騙取醫保基金為例，醫保部門通過大數據篩查發現，甘肅省蘭州市天天好藥房2025年1月2日銷售的云南白藥氣霧劑已于2024年12月28日在蘭州另一家藥店醫保結算過，后經現場突擊檢查，查抄出大量回流藥品。

鄧勇進一步指出，上述案件為醫保基金監管敲響警鐘，也為后續治理提供了重要思路：除了技術合作和部門協同之外，還要加強參保人意識引導。部分參保人員參與騙保，反映出公眾對醫保基金的公共屬性認識不足，需通過宣傳教育明確“騙保違法”，同時暢通舉報渠道，形成社會監督合力。

記者：石若蕭

編輯：余源