7月6日，國家醫保局公布8起應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題專項行動典型案例。

在這批典型案例中，部分醫藥機構斂卡套刷、偽造處方、虛假購藥、超量開藥/購藥、倒賣醫保藥品、從非法渠道購藥等諸多欺詐騙保的不法行為遭到曝光。

其中，甘肅省蘭州市天天好藥房、湖北省武漢市康恩健藥店、湖南省長沙市德軒堂藥房、江西省撫州市為民大藥房、山西省陽泉市益源連鎖這五家涉案藥店被依法依規解除醫保服務協議，相關責任人受到記分、終止醫保支付資格等嚴厲處罰。

值得一提的是，部分卷入案件的藥品也被點名，云南白藥氣霧劑、復方甲氧那明膠囊、瑞舒伐他汀鈣片、強力天麻杜仲丸、苯磺酸氨氯地平片、司庫奇尤單抗注射液、乙磺酸尼達尼布軟膠囊、司美格魯肽注射液等8個藥品在列。

零售藥店案例居多個別高值藥品卷入

今年以來，國家醫保局聯合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委、市場監管總局、國家中醫藥局、國家藥監局八部委在全國范圍內開展醫保基金管理突出問題專項整治，以藥品追溯碼異常線索為重要抓手，在全國部署應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題專項行動。這批典型案例便是這次專項整治的積極成果。

按照此前會議要求，本次專項整治堅持問題導向，緊盯醫保基金使用監督管理涉及的重點對象和重點問題，開展全鏈條打擊治理，推動形成高壓態勢。從此次公布的首批典型案例分析，定點零售藥店的案例占據了超過六成的比例，成為本次專項整治的重點關注領域之一。

具體來看，定點零售藥店頻繁出現的欺詐騙保行為包括斂卡套刷、串換并倒賣醫保藥品、偽造處方、虛假購藥等。

以甘肅省蘭州市天天好藥房斂卡套刷、倒賣醫保藥品騙取醫?；鸢笧槔?，醫保部門在大數據篩查時發現該藥店2025年1月2日銷售的云南白藥氣霧劑已于2024年12月28日在蘭州另一家藥店醫保結算過，涉嫌倒賣醫保藥品。經現場突擊檢查，執法人員在藥店內部一房間中查抄出大量回流藥品，涉及135個品種1124盒，包含抗癌、抗腫瘤等高值藥品。

現場查扣的藥品銷售內部臺賬記錄了該藥店大量非法采購藥品的行為和資金流向。經查，該藥店長期斂聚周圍居民醫保卡，套刷職工門診統籌藥品或門診慢特藥品后再倒賣銷售。蘭州市醫保部門已依法依規解除該藥店醫保服務協議，對藥店法人醫保支付資格記12分。

值得注意的是，個別高值藥品正在成為騙保的重災區。醫保部門在大數據篩查時發現，山西益源連鎖有限公司陽泉晉東店存在超頻購藥、組團購藥以及多名患者同天多次購買同種藥品的疑點情況。這一藥品便是自免領域的明星藥物、IL-17A抑制劑司庫奇尤單抗注射液。

經查，醫藥代表彭某長期“服務”該藥店，帶領多名參保人前往該藥店購藥，使用參保人醫保憑證先行真實購藥結算一筆司庫奇尤單抗注射液，之后再空刷一筆，空刷套取的藥品由藥店工作人員交給醫藥代表彭某再由彭某補齊參保人自付費用。陽泉市醫保部門已依法依規解除該藥店醫保定點協議，擬追回違規基金28.91萬元，并處違約金8.67萬元，共計37.58萬元，同時對該店藥師進行支付資格處理記3分。

在業內看來，本次通報展示了國家醫保局利用藥品追溯碼等現代技術手段，通過多部門協作，嚴厲打擊各類藥品領域醫保基金違法違規行為的決心與成果。公布的案例涵蓋了藥店、門診部、醫院、醫生、參保人等多種主體和多種欺詐手法，處罰措施嚴厲，將向醫藥機構和參保人發出明確的行為規范和警示。

有省份倒查兩年半合規高壓態勢延續

為深入推進專項整治工作，國家醫保局以藥品追溯碼異常線索為重要抓手，分三個階段部署應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題專項行動，對定點醫藥機構涉嫌的倒賣藥品等突出問題開展全面排查。截至6月中旬，醫保部門已完成第一階段核查任務，從本次公布的典型案件來看，專項行動已經取得階段性成果。

而按照國家醫保局聯合人力資源社會保障部、國家衛生健康委、國家藥監局印發《關于加強藥品追溯碼在醫療保障和工傷保險領域采集應用的通知》要求，自2025年7月1日起，定點醫藥機構在銷售環節按要求掃碼后方可進行醫?；鸾Y算。值此藥品追溯碼全面采集上傳的關鍵契機，國家醫保局也明確將于2025年8月部署第二階段專項核查工作，并針對誘導協助參保人年底“沖頂消費”等違法違規行為，于10~12月開展第三階段集中攻堅行動。

配合國家醫保局的指揮棒，各地徐徐展開針對定點醫藥機構醫保基金使用情況的深入檢查，騙保問題頻發的零售藥店是其中的重點。

今年7月開始，湖北省醫保局將在全省范圍內組織開展2025年醫療保障基金飛行檢查，檢查業務范圍涵蓋2023年1月1日至2025年6月30日期間醫保基金使用情況，即倒查兩年半。而對于定點零售藥店，湖北省醫保局將聚焦七大方面問題，包括空刷套刷醫保憑證騙保、無處方或偽造變造處方、串換醫保藥品、誘導協助他人違規購藥問題等。

無獨有偶，今年6月，山東省膠州市醫療保障局開展了定點零售藥店專項檢查行動。本次檢查以“三個突出”為導向，確保監管實效：一是突出關鍵環節，重點核查定點零售藥店醫保刷卡是否超范圍、處方藥銷售是否憑醫師處方等，嚴防醫保個人賬戶安全風險。二是突出智能監管，運用醫保智能監控系統篩查異常數據，精準鎖定可疑交易線索。三是突出問題整改，對檢查中發現的問題建立臺賬，實行“清單式”管理，要求定點零售藥店限期整改到位，并通過“回頭看”確保整改成效不打折扣。

更早之前的5月，遼寧也對該省的新一輪醫保飛檢工作進行了詳細部署。據悉，本次省級飛檢范圍為遼寧全省12個市（不包括本溪、鐵嶺市），檢查組從被檢市選取7家定點醫療機構、1家醫保經辦機構以及30~40家零售藥店開展現場檢查。遼寧明確，2025年將組織16組省級飛檢，除覆蓋12個市以外，沈陽、大連市分別加查一次；對定點醫藥機構數量多或基金運行風險高的市，增派飛檢隊伍。

在追溯碼時代，任何欺詐騙保和違規行為都已無處藏身。業界普遍認為，根據本次通報揭示的典型案例和監管趨勢，定點零售藥店只有積極采取措施，在藥品溯源管理、處方合規、內部風險控制等方面加強建設，才能確保長期穩健經營。

國家醫保局公布應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題專項行動典型案例如下：

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