美國司法部稱，涉案人員被控犯有多項醫(yī)保欺詐行為，包括遠程醫(yī)療和基因檢測欺詐等。

撰文 |郭雪梅

責編丨汪 航

6月30日，美國司法部宣布破獲“史上最大規(guī)模”醫(yī)保欺詐案：涉案金額高達146億美元（約合人民幣1060億元），324人被起訴。

其中，有近100名被告是持證上崗的醫(yī)療專業(yè)人員，包括25名醫(yī)生。美國司法部稱，他們被指控犯有多項醫(yī)保欺詐行為，包括欺詐性傷口護理、處方阿片類藥物販運、遠程醫(yī)療和基因檢測欺詐等。

目前，美國司法部已對324名被告提起了刑事指控，并扣押超過2.45億美元的現(xiàn)金、豪華汽車和其他資產。美國政府報告的實際損失約29億美元。

“醫(yī)療保健欺詐不僅僅是盜竊，它是對信任的踐踏。”美國 緝毒局代理局長羅伯特·墨菲在記者會上直言，當醫(yī)生成為毒販，治療中心淪為唯利是圖的詐騙團伙時，緝毒局將采取行動。

6月30日，美國司法部舉行新聞發(fā)布會

多名醫(yī)護涉嫌巨額騙保

據(jù)美國司法部 發(fā)布的 新聞稿，此次醫(yī)保欺詐執(zhí)法行動共查處 醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護士、藥劑師和其他持證醫(yī)療專業(yè)人員 96名 ，案件集中 在 欺詐性傷口護理 、處方阿片類藥物販運 兩大犯罪領域 。

在欺詐性傷口護理方面，文章稱，亞利桑那州和內華達州7名被告（含5名醫(yī)療專業(yè)人員）被控利用羊膜創(chuàng)面同種異體移植物 ，對醫(yī)療保險等福利計劃實施約11億美元欺詐。

根據(jù)指控，這些醫(yī)療人員專門針對處于臨終關懷中的老年患者，在未與主治醫(yī)生協(xié)調、未充分評估感染風險的情況下，將醫(yī)學上不必要的移植物用于淺表傷口，甚至遠超傷口面積的區(qū)域，部分被告從中獲取數(shù)百萬美元的非法回扣。

處方阿片類藥物販運是此次行動的另一個重點。

美國司法部指出，此次查處的案件涉及74名被告， 包括44名有執(zhí)照的醫(yī)療專業(yè)人員 ，他們 在58起案件中非法轉移超1500萬片處方類阿片等受管制藥物，僅德克薩斯州一家藥房就涉及超300萬片羥考酮、氫可酮等高度成癮藥物。

藥物濫用一直是美國公共衛(wèi)生領域的挑戰(zhàn)之一。自2000年以來，美國已有超過100萬人死于藥物過量，大部分是阿片類藥物所致。其中，美國因阿片類藥物過量死亡的人數(shù)中，有相當比例與醫(yī)生開具的處方直接相關。

美國疾控中心此前統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，2017年所有阿片類藥物相關死亡中，約1/3直接源于醫(yī)生開具的處方藥物，占當年藥物過量致死總人數(shù)的1/4。

美國司法部還表示，在美國 華盛頓西區(qū)和加利福尼亞北區(qū)，檢察官 還 分別指控 了部分 醫(yī)療 人員 涉嫌盜竊芬太尼和氫可酮， 這些藥物本應提供給患者，包括需麻醉的患兒 。

在記者會上，美國美國緝毒局介紹，過去半年內，緝毒局起訴了93起行政案件，擬吊銷涉事藥店、醫(yī)療機構及企業(yè)的管制藥品處方權與分銷資質。

“我們針對整個欺詐生態(tài)系統(tǒng)，從德克薩斯州的藥片工廠到剝削當?shù)厣鐓^(qū)的回扣診所，如果你濫用行醫(yī)執(zhí)照來推銷毒藥或中飽私囊，我們將追究你的責任。”羅伯特·墨菲說。

除此之外，美國司法部此次還公布了田納西州一宗2870萬美元的醫(yī)保欺詐案。

檢察官指控3名被告（含1名藥劑師）涉嫌向聯(lián)邦雇員賠償基金虛報藥品賬單，相關處方既無醫(yī)生授權，也未按申報方式實際配發(fā)。

美國醫(yī)保監(jiān)管持續(xù)強化

根據(jù)美國司法部新聞稿，此次醫(yī)保欺詐打擊行動中，涉案金額最大的案件為跨國醫(yī)保詐騙案。

據(jù)介紹，有29名犯罪組織成員被指控通過虛假醫(yī)療公司向美國醫(yī)療保險提交超120億美元欺詐索賠，“淘金熱行動（Operation Gold Rush）”是其中的標志性案件。

文章稱，“淘金熱行動”的19名被告通過跨國犯罪網(wǎng)絡，利用100多萬名美國人的被盜身份及醫(yī)療信息，在美國注冊數(shù)十家空殼醫(yī)療用品公司，以導尿管等耐用醫(yī)療設備為名，向醫(yī)保系統(tǒng)提交106億美元虛假索賠。

犯罪團伙還利用美國金融系統(tǒng)洗錢，并通過加密貨幣和海外空殼公司轉移資金，以規(guī)避反洗錢監(jiān)管。美國司法部表示，已逮捕12名涉案人員，并追繳約2770萬美元贓款。

此外，另有49名被告 被指控 涉嫌通過遠程醫(yī)療和基因檢測欺詐計劃，向醫(yī)療保險提交超11.7億美元 的 虛假索賠；170名被告涉及其他醫(yī)療欺詐，涉案金額超18.4億美元。

除刑事指控外，司法部還宣布對20名被告提起民事指控，涉及1420萬美元欺詐金額，同時與106名被告達成民事和解，和解金額總計3430萬美元。

另外，美國 醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心（CMS） 還 成功阻止了超過40億美元的虛假欺詐索賠支付，并在此次專項行動前的數(shù)月內，暫停或吊銷了205家醫(yī)療服務提供者的計費權限。

近年來，美國持續(xù)強化醫(yī)保欺詐打擊體系。

2007年 ，美國 司法部欺詐科 組建了醫(yī)保 欺詐打擊部隊；2018年組建 醫(yī)保欺詐 數(shù)據(jù)分析團隊； 此次，美國司法部宣布 正與 美國聯(lián)邦調查局 等機構共建醫(yī) 保 欺詐數(shù)據(jù)融合中心，以借助云計算、人工智能和高級分析技術，識別新興醫(yī)療保健欺詐模式。

數(shù)據(jù)也可佐證美國醫(yī)保監(jiān)管趨嚴這一點。據(jù)美國量刑委員會2024年發(fā)布的數(shù)據(jù)，自2020年以來，美國因醫(yī)保欺詐而被判刑的人數(shù)逐步上升，2023年有447人因醫(yī)保欺詐而被判刑，其中有73.6%的人被判處監(jiān)禁。

“ 為讓所有美國人都能獲得可及且負擔得起的醫(yī)療服務，衛(wèi)生部將積極與執(zhí)法伙伴合作，鏟除前任政府 時期遺留的 醫(yī)保欺詐 問題。 這些欺詐不僅坑害納稅人，更推高了所有人的醫(yī)療負擔。 ” 美國衛(wèi)生與公眾服務部部長小羅伯特·F·肯尼迪 說。

參考文獻：

1.National Health Care Fraud Takedown Results in 324 Defendants Charged in Connection with Over $14.6 Billion in Alleged Fraud.https://www.justice.gov/opa/pr/national-health-care-fraud-takedown-results-324-defendants-charged-connection-over-146

2.Health Care Fraud.https://www.ussc.gov/research/quick-facts/health-care-fraud

3.人民日報.“這是一場美國自己制造的災難”（深度觀察）.https://www.peopleapp.com/column/30035404561-500000456820

4.上觀新聞.缺德！麥肯錫曝出巨大丑聞，已有近50萬美國人死于這種癮.https://web.shobserver.com/wx/detail.do?id=317529

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