張旻

《支氣管哮喘防治指南（2024年版）》（以下簡稱“2024版指南”）在《中華結核和呼吸雜志》2025年第3期發布。2024版指南在總結近年來國內外研究成果的基礎上，提出了34條循證推薦意見，旨在提升我國醫務人員對哮喘規范化診治的認知與實踐水平。

一 更新哮喘定義，強調異質性

2024版指南在哮喘定義中引入了固有淋巴細胞（ILC），因此傳統的“輔助性T細胞2型（Th2）型炎癥”拓展為了“2型炎癥”，涵蓋了Th2細胞與ILC共同介導的免疫反應。此外，2024版指南對不典型哮喘（如咳嗽變異性哮喘、胸悶變異性哮喘）進行了明確界定，強調了哮喘的異質性特征。這一更新有助于提高臨床醫生對哮喘多樣性表現的認識，減少誤診和漏診。

二 優化診斷路徑，引入“擬診路徑”

考慮到我國哮喘漏診率居高不下，2024版指南一方面提出有條件進行支氣管激發試驗和舒張試驗的單位對于哮喘樣癥狀首診患者要加強診斷率，同時對癥狀疑似但無法進行上述檢查或者上述檢查結果陰性的患者首次提出“擬診路徑”概念，強調結合臨床表現和輔助檢查結果，嘗試啟動診斷性治療，從而提高診斷率但不過度治療。推薦的初步診斷流程包括：

1. 對出現喘息、咳嗽、氣短、胸悶等典型哮喘癥狀的患者，排除感染、心源性或結構性疾病等其他可疑原因后，首選支氣管舒張試驗作為初篩手段，若結果陽性［第1秒用力呼氣容積（FEV1）提高≥12%且增加量≥200 mL］，可直接診斷哮喘。

2. 若舒張試驗陰性，但基礎FEV1≥預計值的70%，可考慮支氣管激發試驗。

3. 若激發試驗無法實施或結果陰性，需進一步評估其他功能指標。

針對無法配合或因設備受限無法完成上述檢查的患者，2024版指南鼓勵實施診斷性治療。具體而言，若患者存在呼出氣一氧化氮（FeNO）升高、小氣道功能障礙、峰流速舒張率≥20%、支氣管舒張試驗雖未達標準但接近陽性等間接提示哮喘診斷，可嘗試4周吸入糖皮質激素治療再評估。若癥狀明顯改善且隨訪肺功能改善達到陽性標準，也可作為確診依據之一。

三 全面評估，精準治療

面對哮喘的臨床異質性，2024版指南主張全面、動態及精準的病情評估。其評估維度除控制水平和急性發作風險外，還包括過敏史、誘發因素、藥物依從性、環境暴露、共患病及心理狀態等因素，以利于制定個體化治療策略。

其中炎癥表型評估是精準治療的關鍵組成部分，尤其是識別是否屬于2型炎癥驅動型哮喘。2024版指南提出多項評估指標，包括外周血嗜酸性粒細胞計數≥150/μL、誘導痰嗜酸性粒細胞比例≥2.5%、FeNO≥20 ppb以及明確的過敏原驅動史。值得注意的是，外周血嗜酸性粒細胞計數應在患者病情穩定時采集，避免因感染或藥物干擾導致結果偏低。FeNO測定建議優先于肺功能檢測進行，避免用力呼氣帶來的假性下降。

此外，指南強調在確診時、治療起始后3至6個月以及病情穩定后，均應動態評估肺功能，包括FEV1、FEV1/用力肺活量、用力呼氣峰值流速變異率和小氣道指標等，便于了解氣道炎癥和氣道高反應性等情況。

四 強調抗炎治療，全程以吸入性糖皮質激素（ICS）-福莫特羅吸入治療為理念

2024版指南重申抗炎治療是哮喘管理的核心，并將ICS-福莫特羅復合制劑明確為主要治療選擇之一，貫穿輕、中、重度哮喘的治療全程。其治療框架包括五級階梯式方案，并提出了“優選方案”以兼顧療效、安全性和經濟負擔。

其中，“抗炎緩解藥物（AIR）”策略被重點推廣。AIR即將低劑量ICS與起效迅速的福莫特羅聯合，既具備緩解癥狀的速效作用，也可同時控制氣道炎癥，從而達到雙重治療目標。2024版指南建議，將AIR作為輕度哮喘首選治療策略，淘汰單純短效β2受體激動劑（SABA）的應用。

對于部分發作頻繁或癥狀波動明顯的患者，推薦采用“維持加緩解治療（MART）”策略，即日常固定使用低到中劑量ICS-福莫特羅維持治療，并在癥狀加重時繼續使用相同藥物進行緩解，簡化治療方案、提升依從性。大量研究顯示，MART方案在減少急性發作、改善癥狀控制方面具有顯著優勢。

當中劑量MART仍無法控制癥狀時，2024版指南建議可加用長效抗膽堿能藥物，以進一步擴張氣道。有循證依據表明使用固定三聯可在改善癥狀的同時減少發作風險和提升肺功能。

整體來看，該治療體系貫穿“輕度就重視、早期即抗炎”的理念，不僅強調抗炎為本，也通過“一個吸入裝置、解決多重問題”的策略，提升治療便利性和安全性。

五 處理急性發作，聯合使用ICS和SABA

在哮喘急性發作的處理方面，2024版指南建議在急性發作早期聯合使用ICS和SABA，包括快速起效的長效β2受體激動劑（LABA）。這一策略有助于在舒張氣道的同時增強抗炎效果，降低急性發作的嚴重程度和死亡風險。

六 明確重度哮喘定義，優化治療策略

2024版指南對重度哮喘的定義進行了調整，強調在連續3個月及以上規范使用中高劑量ICS-LABA治療方案后仍未控制的哮喘為重度哮喘。對于確診的重度哮喘患者，指南建議進行全面評估，包括2型炎癥、合并癥、癥狀、肺功能、吸入治療依從性等情況，并在此基礎上制定個體化的治療方案。

七引入“臨床治愈”概念，提升治療目標

2024版指南首次提出“臨床治愈”概念，指部分臨床控制期患者在生物靶向藥物治療或其他抗哮喘治療后，達到1年及以上無癥狀、無急性發作、肺功能正常且無須口服糖皮質激素治療的狀態。這一概念的引入，為哮喘治療樹立了更高的目標，鼓勵醫生和患者共同努力，實現更優的治療效果。

八 展望未來，推動哮喘診療發展

在2024版指南制定過程中，發現部分領域循證依據仍顯不足，期望未來能為開展更多研究提供有力支持。目前，哮喘專業能力提升項目（PCCM）3.0版正在實施，致力于從硬件軟件設施、診斷評估到治療等多個維度規范哮喘診療理念，構建完善的診療體系。

在哮喘流行病學方面，由于整體患病率逐年提高，有必要開展新的大規模流行病學調查，以獲取更準確的數據。在診斷領域，計劃加強診斷手段，優化診斷流程提高診斷率。個體化治療方面，輕中度依然吸入治療為主，而重度部分患者對于生物制劑的應用還需要真實世界研究數據。哮喘管理層面，借助智能手機、醫院信息化系統和5G技術、探索智能化管理模式，可為年輕哮喘患者提供更高效的教育與管理手段。

總之，2024版指南的發布，為我國哮喘診療工作提供了科學、系統的指導，標志著我國哮喘防治工作邁上了新臺階。希望通過各方共同努力，進一步提升哮喘患者的生活質量，實現更高水平的疾病控制，降低哮喘疾病負擔。