引言：今年7月，醫保局發布了《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案（征求意見稿）》

正式拉開新一輪醫保談判序幕！

與以往不同，今年最大的亮點是首次同步啟動商業健康保險創新藥品目錄的制定。

這一變化，對生物醫藥行業、醫療支付體系乃至患者用藥可及性，都是一個重要信號。

在這個基調下，同天，醫保局還發布了《支持創新藥高質量發展的若干措施》（下稱《措施》）！

強調要“加大創新藥研發支持力度”，包括支持醫保數據用于創新藥研發、鼓勵商業健康保險擴大創新藥投資規模、加強藥品目錄準入政策指導、統籌推動創新藥研發。

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#01

并行目錄調整的意義醫保目錄的價值與局限

醫保目錄一直是創新藥能否大規模進入市場的“瓶頸”，但由于承受能力、臨床價值評估機制等限制，仍有大量創新藥難以納入。

因此，商業健康保險創新目錄，就能夠起到很好的補位作用，這在發達國家已經建立了很好的互補體系供我們參考。

此次調整，意味著未來創新藥的市場準的入將不再單獨“押寶”醫保談判，商業保險有望成為創新藥支付和可及性的第二條賽道。

據國家醫保局披露，截至2024年底，我國基本醫療保險參保人數達132637.83萬人，參保質量持續提升，參保結構更加優化，參保率鞏固在95%，基本實現了全民醫保。

同時，近些年醫保目錄也在逐漸擴充，保障范圍也在逐漸擴大。

但參加了基本醫療保險并不代表拿到了萬能通關卡，一些特定的情境和特殊的情況，并不納入醫保范圍，譬如以下6種情況。（這是一個很明顯的誤區，很多醫藥行業的朋友都不一定能說清，今天就列舉一下）

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現實痛點——醫保“六大不能保”情景

1、意外傷害，三方保

牛馬打工人最怕的，不是熬夜加班，而是熬夜后的第二天還要冒雨騎小電驢上班！

這樣的壞天氣下最容易發生交通事故，車驢碰撞、流血住院，想走醫保那就會有阻攔了。

諸如交通事故、打擊斗毆等，由第三方責任導致的醫療費用，都是要由事故第三方責任人來承擔。

2、因工受傷，工傷保

要說老板對員工最大的撫慰，莫過于把安全保險給上齊全，尤其是規避在工作過程中發生的意外傷害，都得被認定為工傷！！！

所以說，咱們強哥天天叨叨的“五險一金”，還是又很大的好處的。

工傷保險交的早，醫療費用跑不了，但是基本醫保可就不會重復報銷了哦。

3、美容健康，自己保

教員說過，“身體是革命的本錢”！

日常體檢、接種疫苗、運動健身、養生保健、調節體重，這些都是為了給自己養一個好身體，都是為了未來持續的健康的個人投資，這種的自己花點錢，不過分吧。

還有愛美的女同學做點美容項目，比如說搞個雙眼皮、隆個鼻之類的，都屬于自費項目。還有一些高端醫療器械，比如義齒、助聽器等矯形器具，也不在基本醫保報銷范圍。

4、境外就醫，自己保

出門在外，有個頭痛腦熱身體不爽，找個醫院看病就醫，一看賬單直呼“好家伙”！但沒辦法，身體健康還是第一位的，只能咬咬牙自掏腰包！

這時候必然感覺，還是在祖國媽媽懷抱比較有安全感啊。

謹記，境外（含港澳臺）產生的醫療費用基本醫保是不報銷的。

5、公共衛生，國家保

醫療衛生事業是造福人民的事業，關系廣大人民群眾的切身利益，基本公共衛生服務是每個中國公民可以享有的權利。對于國家提供的免費預防性服務，如傳染病防治、結核病/艾滋病篩查等，由國家來進行保障，醫保不覆蓋。

6、參保異常，自己保

無論是職工醫療保險還是城鄉居民醫療保險，無論遇到大病小病，總是能給生活做個兜底，不至于因為看病生活陷入窘迫，因此連續按期繳納是非常重要的，也是非常必需的。如果因為一些原因，未繳納醫保費用，在斷繳期間發生的醫療費用，就無法享受報銷待遇。

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政策變革，機遇和挑戰！

基本醫保的定位是提供與社會發展水平相適應的基本生活需求保障，強調廣泛覆蓋和公平性，因此會有意識地限制保障范圍，以確保可持續性和資源的有效分配。

雖說基本醫保不是萬能的，但咱們老百姓日常生活中離了它也是萬萬不能的。

參加醫保，人人有責！

當然，如果你有更高健康保障需求，也有很多商業醫療險可以選，“基本醫保+商業保險”模式，真正實現全方位的生命保障。

2025年醫保與商業保險目錄的“雙軌制”調整，或將成為中國醫療支付體系的分水嶺。

對于生物醫藥企業而言，既要把握醫保談判的主戰場，更要積極參與商業保險的創新試點。

咱們好多人，解決問題法寶就是“一切責任不在于我”，非常不內耗！

之前創新藥不行，呼天搶地的埋怨咱們的支付系統有問題。OK，現在商報來了，是騾子是馬，咱們就遛遛看嘍！