眾所知知，糖尿病的治療要使用降糖藥，但可能大多數(shù)人不知道的是，現(xiàn)在糖尿病的治療理念已經(jīng)不再局限于對(duì)血糖的控制了，甚至某些患者哪怕在血糖正常的情況下，仍然建議早期使用降糖藥治療，其目的就是為了保護(hù)身體內(nèi)重要臟器功能，比如心臟和腎臟，特別對(duì)于合并有心臟疾病的糖尿病患者。

研究結(jié)果顯示，有些降糖藥對(duì)心腎具有明確的保護(hù)作用，但卻并非所有的降糖藥都能夠保護(hù)心腎。今天就來(lái)聊聊那些能夠保護(hù)心腎的降糖藥，但同時(shí)也提醒糖友們注意，有2種降糖藥會(huì)加重心衰，心臟有問(wèn)題的糖友別碰。

這2種降糖藥會(huì)加重心衰

1、噻唑烷酮類(lèi)胰島素增敏劑

這類(lèi)藥物主要通過(guò)增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖，可有效降低糖化血紅蛋白幅度為0.7%-1%。我們常用的有吡格列酮和羅格列酮，其中，吡格列酮可降低血糖異常患者卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

但血糖異常合并心衰的患者需注意，大量的研究已經(jīng)證實(shí)，這一類(lèi)藥物可導(dǎo)致水腫和水鈉潴留，增加心臟前后負(fù)荷，可誘發(fā)和加重心衰。所以美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)已經(jīng)明確建議，有心衰或者心臟疾病的糖尿病患者應(yīng)避免使用。

2、部分列汀類(lèi)藥物

該類(lèi)藥物通過(guò)抑制二肽基肽酶Ⅳ而減少胰高糖素樣肽-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性胰高糖素樣肽-1水平升高并以葡萄糖濃度依賴的方式增加胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，可有效降低糖化血紅蛋白幅度為0.4%-0.9%。目前國(guó)內(nèi)上市可獲得的有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀、阿格列汀、瑞格列汀等。這類(lèi)藥物比較特別，部分藥物與其他降糖藥聯(lián)合使用，可增加保護(hù)心腎的作用，比如西格列汀。

但部分藥物卻被研究發(fā)現(xiàn)會(huì)加重心衰，比如沙格列汀和阿格列汀，美國(guó)FDA早在2014年就對(duì)這兩個(gè)列汀類(lèi)藥物發(fā)出心衰風(fēng)險(xiǎn)提示，并建議糖尿病合并心衰患者停止使用，但對(duì)于其它的列汀類(lèi)藥物如西格列汀和利格列汀卻并未作特別提醒。

這3種降糖藥適合糖尿病合并心衰患者使用

1、鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）

這是一類(lèi)近年受到高度重視的新型口服降糖藥物，可抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，從而促進(jìn)尿糖的排出，單藥治療就能有效降低糖化血紅蛋白幅度為0.5%-1.2%。代表藥物有達(dá)格列凈、恩格列凈和艾托格列凈等，有權(quán)威研究顯示，恩格列凈可使心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低38%，腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低39%。

所以無(wú)論是美國(guó)的2023版《糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，還是2024版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》都明確指出，對(duì)合并ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病）、心衰或慢性腎臟病的患者，無(wú)論糖化血紅蛋白是否達(dá)標(biāo)，都應(yīng)優(yōu)先啟用列凈類(lèi)藥物治療。

2、胰高糖素樣肽?1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）

該類(lèi)藥物大部分是皮下注射劑型，代表藥物有利拉魯肽、度拉糖肽和司美格魯肽，其中，司美格魯肽有口服劑型。這一類(lèi)藥物可通過(guò)促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰高血糖素釋放，抑制食欲，減重作用較強(qiáng)，改善血糖，從而間接降低心臟負(fù)荷，對(duì)心臟有一定的保護(hù)作用，亦可顯著降低腎臟風(fēng)險(xiǎn)。

因此，2024版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》明確提出，該類(lèi)藥物適合ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病）、ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)及合并慢性腎臟病的2型糖尿病患者。但由于目前的研究證據(jù)有限，所以其對(duì)于糖尿病合并心衰的治療地位沒(méi)有列凈類(lèi)藥物高。

3、二甲雙胍

二甲雙胍是目前最常用的降糖藥，以具有良好降糖作用、多種降糖作用之外的潛在益處、優(yōu)越的費(fèi)效比、良好的藥物可及性、不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)、臨床用藥經(jīng)驗(yàn)豐富等優(yōu)點(diǎn)，成為治療2型糖尿病的基礎(chǔ)用藥，如無(wú)禁忌癥且能耐受藥物者，應(yīng)貫穿藥物治療全程。二甲雙胍作為老牌降糖藥，雖然近年來(lái)地位有逐漸被前兩類(lèi)藥物取代的趨勢(shì)，但不可否認(rèn)其作用仍然不可忽視，特別是與前兩類(lèi)藥物聯(lián)合使用的情況下。

在2024ESC/EASD聯(lián)合指南就推薦：對(duì)于ASCVD高危人群，如果HbAlc≥6.0%且合并2項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素，可直接起始使用SGLT2i聯(lián)合二甲雙胍治療。目前已經(jīng)有這兩種藥物的復(fù)方制劑上市，可大大提高糖友們的用藥依從性和對(duì)心腎的保護(hù)作用。

結(jié)語(yǔ)

總的來(lái)說(shuō)，對(duì)于合并心衰或者心臟疾病的糖友們，在選擇降糖藥時(shí)千萬(wàn)不要盲目選擇，聽(tīng)從醫(yī)生的建議選擇具有心腎保護(hù)作用的降糖藥，可延緩心衰癥狀，提升生活質(zhì)量！

參考文獻(xiàn)：

1、《ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》（2023年）

2、《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（2024版）