（來源：醫學界）

轉自：醫學界

撰文 | 燕小六

責編丨汪 航

長期以來，膀胱全切是中晚期膀胱癌的主要保命方法。但相關手術難度大、時間長，術后患者需輔助排尿，不少人得終身掛尿袋、生活質量非常差，有些后期還會導致腎功能受損。

有沒有一種可能，既控制癌癥、達到臨床治愈，又能保留膀胱和功能？

對于這個醫患關心的學術難題，湖南省人民醫院副院長、泌尿外科學科帶頭人祖雄兵教授及其團隊做了多年嘗試。

日前，他和團隊在iMeta（IF=33.2）發文，提出一種“基于新輔助免疫治療聯合療法的保膀胱綜合方案（Neoimmu-CMT）”。結果顯示，針對中晚期膀胱癌，該方案療效顯著，能給予患者“有尊嚴活下去的可能”。

“這是我們成體系研究的一部分?！?月7日，祖雄兵教授告訴“醫學界”，他和團隊已成功構建多個膀胱癌真實世界隊列，完成多項回顧性真實世界研究，并構建出一套中晚期膀胱癌保膀胱的“中國模式”。

新老方法對比，哪個更優？

祖雄兵教授告訴“醫學界”，最新文章是一項多中心的回顧性真實世界隊列研究，共納入14家醫院、163名肌層浸潤性膀胱癌患者。

根據腫瘤組織是否侵犯膀胱肌層，膀胱癌可分為非肌層浸潤性和肌層浸潤性?！昂笳呤抢习傩绽斫獾闹型砥诎螂装?，原則上要做根治性膀胱全切。若患者是男性，要切掉前列腺、精囊腺等；針對女性患者，則要切除子宮、陰道前壁等部位?！弊嫘郾淌诮忉?。

在最新研究中，163名患者源于3個不同的治療亞組，分別是Neoimmu-CMT組、三聯療法（TMT）組，以及新輔助化療聯合療法組。所有患者經治后都保留了膀胱。

其中，Neoimmu-CMT組是指新輔助免疫治療聯合抗體偶聯藥物（ADC）或化療。

而TMT由美國學者于上世紀八十年代提出，是膀胱癌保留器官的經典方案，需最大限度地經尿道膀胱腫瘤切除（TURBT）后立即行同期放化療。

美國團隊的隨訪顯示，TMT治療在控制癌癥進展、保留器官和功能方面非常有效。但其篩選患者的標準非常嚴格，包括沒有廣泛病灶、腫塊直徑不超過3厘米，沒有合并原位癌等。

此外，50%的患者不適合以順鉑為基礎的化療。而放療引起的盆腔纖維化會增加手術難度等，這些也限制TMT在臨床運用。

祖雄兵教授的最新研究旨在驗證Neoimmu-CMT相較于TMT等療法的可行性和有效性，識別合適的候選患者。

結果讓團隊大為振奮：在肌層浸潤性膀胱癌患者中，Neoimmu-CMT與TMT在無病生存期（DFS）、膀胱完整無病生存期（BI-DFS）或總生存期（OS）等方面，沒有顯著差異。但前者的副作用更少。

相較于新輔助化療組，Neoimmu-CMT的療效明顯更優。這或與免疫療法的持久影響有關。

這一研究還復盤了達到影像學完全緩解（CT或MRI復查腫瘤消失）的患者情況，發現免疫療法聯合ADC或化療，最終療效相似。

基于此，祖雄兵教授及團隊大膽地提出一個新思路：針對Neoimmu-CMT治療后，復查CT、MRI看不到腫瘤病灶的患者，或可以基于患者個體需求，大膽地開展保膀胱、保功能治療，不用做膀胱全切。

這一方案較TMT而言，適應患者群體更多、篩選更寬泛?！斑@也是iMeta對此感興趣的原因之一?！弊嫘郾淌谡f，未來，團隊計劃每5年隨訪一次，希望有一天能取代TMT，奠定中國在全球膀胱癌診療中的絕對權威地位。

圖源iMeta

成系列的研究，或將改變臨床診療模式

“醫學界”了解到，迄今，祖雄兵教授及團隊已建立4個真實世界隊列。其中400多例中晚期膀胱癌患者成功保住器官，隨訪中位數在2-3年。與之相關的論文先后發表在《細胞》子刊、iMeta等期刊上。

“最早，我們做的是新輔助化療隊列。然后，我們開始在新輔助免疫治療聯合化療的隊列中，觀察效果。針對那些生活質量差、不能做化療的患者，我們又建起單用新輔助免疫治療的隊列?！弊嫘郾淌诟嬖V“醫學界”。

2022年，祖雄兵教授團隊牽頭完成涉及15個中心的膀胱癌新輔助治療真實世界隊列研究。這在國內外尚屬首次。

該研究平行比較前述3個隊列的療效與安全性差異，證明新輔助免疫聯合化療效果更佳（60%應答率）、安全可控。成果發表于《細胞》子刊（IF=14.3，入選ESI高被引論文），獲得當年度Cell Press“最受歡迎中國論文獎”，被EAU指南、NCCN指南、《新英格蘭醫學雜志》《腫瘤學年鑒》等正面引用。

“傳統化療會用到順鉑等藥物，在殺死癌細胞的同時，也殺傷正常細胞，副作用較大。ADC等新型靶向藥物只對癌細胞有殺傷作用，能減少化療副作用。”祖雄兵教授告訴“醫學界”，于是他們做了第4個隊列，將那些不適合傳統化療、癌細胞又表達特定分子的患者歸入其中，開始觀察靶向藥物聯合免疫治療的效用。

相關成果在今年3月發表于iMeta，并入選為當期封面圖片。其內容顯示，靶向藥物聯合免疫治療能將整體應答率，進一步提升至75.5%，不僅極大拓展膀胱癌新輔助治療策略，更為順鉑不耐受患者提供了全新選擇。

讓祖雄兵教授等人欣喜的是，隨訪4個隊列發現，近一半患者經過相應治療能達成“影像學無瘤”。其中，靶向藥物聯合免疫治療的效果最明顯。

“這就引起我們的另一個思考，針對所有新輔助治療后影像學無瘤者，能保膀胱嗎？”祖雄兵教授解釋，礙于微小病灶的檢出難題，國際指南過往認為，此類患者原則上要切除膀胱。

他們又回到隊列中尋找答案。團隊分析了一批嚴格遵循國際指南治療的患者數據。針對新輔助治療后影像完全緩解的患者，其全切術后病理樣本的分析顯示，90%者的病理結果為陰性。也就是說，切下來的膀胱及盆腔淋巴結里沒有癌細胞。

“我們因此強烈建議新輔助治療后符合條件的病人保器官?！弊嫘郾淌谛χ嬖V“醫學界”，在其隨訪中，400例保住膀胱的患者雖然源于不同隊列，但僅少數人后續出現早期復發、需要局部切除。而國際經驗顯示，新輔助治療僅需4個療程、歷時2個半月左右，不會耽誤患者預后。

如今，祖雄兵教授及團隊已經有了進一步研究計劃。首先是要找到生物標志物，旨在提前預測哪些患者對新輔助治療更敏感。

iMeta最新研究對此也有涉及。該文稱，這是相關領域首篇基于單細胞測序、探索腫瘤微環境，以篩選敏感患者的研究，為臨床篩選保膀胱獲益人群、提供關鍵指導。

其次，他想找到免疫治療失效的答案。

他告訴“醫學界”，免疫治療大多會形成“記憶”，即一次有效、終身有效。但在真實世界中，有些患者會出現“后期獲得性耐藥”，即基因環境改變導致耐藥，也叫免疫治療獲得性耐藥。

“若是能解決這些問題，中晚期膀胱癌患者的生存情況，或將進一步提升?；颊哳A后、保膀胱機會也會改善，能減輕國家醫療負擔?！弊嫘郾淌谡f。

更好的診療方法如何落地？

目前，祖雄兵教授團隊的系列研究已通過中國膀胱癌聯盟、ASCO、ESMO、國際泌尿外科學會（SIU）、中華醫學會等平臺廣泛推廣，并在不少醫院落地。祖雄兵教授本人也時常在湖南省內及全國，巡講新輔助治療的有效性。

“我們的研究有局限性，包括回顧性設計固有的偏倚，隨訪時間仍然較短，樣本量有限。下一步就是要做大樣本量，持續隨訪以完善長期療效數據，加大成果推廣力度以惠及更廣泛患者群體。”祖雄兵教授說。

他給團隊定下“硬指標”，力爭要將系列研究發上四大刊。“我跟團隊講，醫學是講究循證的，我們要為膀胱癌診療提供高質量證據?！?/p>

而在對外溝通、匯報中，祖雄兵教授發現，即使在上海、北京等大三甲，仍有醫生脫離國際指南，開展膀胱癌治療。首當其沖的就是，患者明明適合先做新輔助化療或免疫治療，卻跳過這一環節、被直接推上手術臺。

他告訴“醫學界”，其中原因復雜。一方面，有些醫院醫生對藥物治療的經驗不足，他們擔心藥物副作用，或害怕患者在此期間出現病情進展，于是不敢先做新輔助治療。

另一方面，癌癥內外科治療歸屬不同科室?？紤]到疾病診療的績效考核等，醫生在選擇治療方案時，難免會夾雜一些現實因素。

“要實現內外科治療融合，學科帶頭人首先得認可這樣的觀念、大力支持?！弊嫘郾淌趶娬{，癌癥治療已經進入新階段，即強調保器官、保功能，這是相關治療領域的大趨勢。臨床醫生應該順應這種趨勢，積極推進多學科協作、實現技術創新。

參考文獻：

1.Jiao Hu, et al. Neoadjuvant immunotherapy driven bladder preservation for muscle invasive bladder cancer. iMeta. First published: 30 June 2025. doi.org/10.1002/imt2.70063

2.湖南省人民醫院官網

3.中國腫瘤醫院泌尿腫瘤協作組. 中國膀胱癌保膀胱治療多學科診治協作共識. 中華腫瘤雜志. 2022, 44(3):209-218. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20220113-00035.

4.Hu J, et al. Neoadjuvant immunotherapy, chemotherapy, and combination therapy in muscle-invasive bladder cancer: a multi-center real-world retrospective study. Cell Rep Med 2022;3:100785-100785. doi.org/10.1016/j.xcrm.2022.100785