“現在天熱了，您的血糖這么高，水果暫時少吃，要多喝水……”在普陀區曹楊社區衛生服務中心（以下簡稱曹楊社衛）二樓，內分泌代謝聯合門診首診開診。來自上海市第六人民醫院（以下簡稱市六醫院）內分泌代謝科副主任醫師李青與曹楊社衛全科醫生孫思聞一同坐診，為患者李菊芳（化名）指導夏季降糖妙招。針對李阿姨的血糖異常波動導致尿酸升高的情況，李醫生給出了專業建議。

今年6月，曹楊社衛與市六醫院開展黨建聯建簽約，內分泌代謝聯合門診就是雙方積極合作的全新實踐。通過專家下沉社區看診帶教，進一步提升包括糖尿病治療在內的專病治療能力。

事實上，曹楊社衛與市六醫院的合作可以追溯至2001年。當時，面對社區32%的老齡化率和居民對慢性病缺乏認知的現狀，兩院共同合作在社區開展糖尿病篩查，并成為糖尿病群防群治試點單位。

從被動篩查到主動管理

擁有近10萬常住人口的曹楊社區，居民對慢性病防控概念模糊，篩查動員舉步維艱?！爱敃r挨家挨戶動員，響應者寥寥?！痹饤顖@居委會黨總支書記柴菊梅回憶。為打消居民顧慮，她帶頭體檢，卻意外查出糖尿病。這場“陰差陽錯”讓她成為輔導站首批輔導對象，也點燃了社區健康教育的火種。

2005年，在區衛健委和市六醫院內分泌代謝科的支持與聯動下，曹楊社衛糖尿病健康教育輔導站正式成立。一塊黑板、一頁講解稿，就是醫生科普的全部裝備?！皝砺犝n的患者都是就診時醫護人員直接‘招募’的，針對性特別強?！睂Ｂ氉o士彭巖說，“每月一次健康講座，風雨無阻。久而久之，家一般的氛圍就這樣形成了?！倍觊g，糖尿病建檔人數從0人躍升至近6000人。

“最初是糖尿病防治知識健康講座?！笔着鷷T李老伯回憶，“后來有了小組討論、才藝表演，甚至戶外活動。我們這些‘糖友’互相學習測血糖、調飲食，有人笑稱自己快成‘半個大夫’了?！?/p>

從“醫社”聯動到防治相融

糖尿病患者在曹楊社衛糖尿病健康教育輔導站找到了根據地，但受限于資源和技術，這樣的初步建檔和健康教育模式，對糖尿病的控制效果并不理想?！爱敃r我們社區糖尿病患者的血糖控制率只有8%，慢性并發癥篩查率不足10%?！比绾瓮ㄟ^早發現早控制糖尿病及其引發的各類并發癥，成為社區管理的重中之重。

轉機發生在2007年，上海市第六人民醫院內分泌科專家賈偉平教授團隊與曹楊社衛合作，啟動國家衛生部國際交流項目“醫院—社區糖尿病一體化管理模式探索”。一場醫療資源的“破壁行動”就此展開，同時糖尿病健康小屋正式揭牌，上海市第一輛社區雙向轉診車投入使用。

糖尿病健康小屋給社區居民帶來了全方位服務。到了社區醫院，首先要做糖尿病篩查。小屋有完善的檢測設備，從初篩到日常監測，均可以完成。通過邀請各級專家下沉帶教，外送醫生進修學習，全面提高社區衛生服務中心的糖尿病綜合防治、治理水平，因此不少患者到社區就能診斷。若患者病情較復雜，需由上級醫院確診，社衛中心會為他們辦理轉診和預約。

與此同時，輔導站的健康教育內容也隨著糖尿病健康小屋的落地而豐富起來。“我們科普的內容從最初的糖尿病基礎知識延伸到并發癥防治、從糖尿病口服藥到胰島素注射等等。”彭巖直言，來上課的人群也從患者逐漸拓展到患者的親朋和附近的居民。

如果說糖尿病健康小屋是糖尿病診療、護理、并發癥篩查、血糖監測、個性化教育的醫護聯合門診，那輔導站就是傳播糖尿病防治知識、人人參與的“大講堂”?！皟烧叨际遣軛钌缧l糖尿病管理的平臺，且相輔相成，共同構建出社區糖尿病管理的基礎架構?！辈軛钌缧l主任湯軍坦言。

特色診療項目

除此之外，曹楊社衛中心還融合中醫力量，探索糖尿病及相關并發癥治療。2003年中心開設了針對糖尿病足的中醫足療室，“中藥足浴法防治糖尿病周圍神經病變”榮獲上海市社區中醫特色診療服務品牌。中心還邀請華山醫院中西醫結合科上海市名中醫王文健主任坐診帶教，2023年立項“上海市中醫特色專病專科社區項目中醫內分泌?？啤焙汀巴跷慕∩虾Ｊ忻嗅t基層工作站項目”。

通過中西醫結合治療，雙管齊下效果立竿見影。到2025年，曹楊社區糖尿病患者血糖控制率從8.9%躍升至78.45%，并發癥篩查率從不足10%提高到42.6%，糖尿病知曉率更是達到90%。

從智慧賦能到精細化管理

如今，走進的糖尿病健康小屋，智能化設備隨處可見。從動態血糖檢測到眼底病變檢查，都可以在小屋里完成。2015年，這里已形成獨特的“S+3+3”服務模式——即糖尿病管理系統、“三快”（快速應答、答疑、通道）服務和“三伴”（醫伴、同伴、伴侶）支持。

患2型糖尿病5年的吳歡（化名），因視物模糊、雙上肢遠端麻木，來到曹楊社衛就診。在“三快”服務下，醫生通過糖尿病管理系統快速查閱健康檔案，發現一年前篩查已提示周圍神經病變風險。曹楊社衛隨即啟動快速通道：10g尼龍絲試驗顯示雙下肢感覺減退，確診輕度病變；眼底檢查見硬性滲出，診斷為視網膜病變Ⅱ期。不到半天，吳歡就被轉至上級醫院對癥治療，病情迅速得到控制。

周圍神經病變篩查

糖尿病健康小屋帶來的改變，遠不止于高效的個體診療，更多動人的變化在患者間生根發芽。曾被動接受治療的“糖友”們，依托“三伴”中的同伴支持，組建了“冰糖心”志愿者團隊。他們不僅交流控糖經驗，還成立健康操隊——2018年，該隊憑借科學編排的日常運動方案，獲得“改變糖尿病基金”專項資助，將小屋的溫暖延伸至社區。如今，小屋不僅是診療站，更是賦能患者的互助家園，讓糖尿病管理充滿溫度與希望。

二十年間，糖尿病患者的血糖和并發癥得到控制，生活質量顯著提升。醫護團隊榮譽滿墻：“黨員示范崗”“普陀區十大百姓最喜愛醫療志愿服務項目”“青年文明號”……

從輔導站到糖尿病小屋，曹楊社衛的糖尿病管理詮釋了一種以社區為根基、以患者為中心、以數據為驅動、以多級協同為引擎的慢病治理新范式。如今，這一模式迎來關鍵躍升：曹楊社衛與上海市第六醫院攜手推出 “內分泌代謝聯合門診”，標志著雙方合作從既往的轉診、技術支持，深化為全周期、全過程、全方位的健康管理融合。

而這一深化合作，正是將糖尿病管理中淬煉出的“醫護共管”“同伴支持”“三甲聯動”等機制，系統化移植并賦能更廣闊慢病管理領域的典范。它不僅極大提升了資源利用效率，更在推動社區醫療實現從“被動治病”向“主動健康”的深刻轉型。

原標題：《二十年守護，曹楊社衛探索形成慢病治理新范式》

欄目編輯：顧瑩穎 文字編輯：趙菊玲 圖片來源：普陀區曹楊社區衛生服務中心

來源：作者：易雯