臨床路徑，是指由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)的人員對(duì)某些疾病，以循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和提高醫(yī)療資源利用率為目的，制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃。是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，為促進(jìn)治療規(guī)范和疾病管理而使用的方法。

而在實(shí)踐中，臨床路徑往往是從衛(wèi)健的角度出發(fā)建立，未結(jié)合DRG/DIP等費(fèi)用控制需求以及醫(yī)保合規(guī)需求，醫(yī)保版臨床路徑怎么建？

醫(yī)保版臨床路徑的建立

1. 合理檢查路徑的建立

① 衛(wèi)健版臨床路徑應(yīng)僅作為臨床合理檢查的參考指南，并需進(jìn)一步優(yōu)化和調(diào)整以滿足醫(yī)保檢查的標(biāo)準(zhǔn)。例如，衛(wèi)健版臨床路徑中將感染四項(xiàng)作為多數(shù)病種的必查項(xiàng)目，這可能與醫(yī)保要求不符，應(yīng)予以刪除。

②應(yīng)摒棄按病種分類建立臨床路徑的傳統(tǒng)模式，轉(zhuǎn)而制定基于 DRG 病組分類的新病組臨床路徑模式。醫(yī)院需在臨床實(shí)踐中不斷探索、總結(jié)、完善和細(xì)化此模式。

③ 利用衛(wèi)健版臨床路徑為臨床醫(yī)生建立一個(gè)合理合規(guī)的檢查項(xiàng)目框架至關(guān)重要，醫(yī)生在此框架內(nèi)合理選擇檢查項(xiàng)目，并可作為醫(yī)保違規(guī)申訴的有力支持。

④ 合理檢查路徑不應(yīng)是一成不變的套餐式檢查，而應(yīng)在一定范圍內(nèi)，結(jié)合患者的臨床實(shí)際情況（如并發(fā)癥、合并癥、個(gè)體差異、院前檢查、檢查意愿、再入院等情況），進(jìn)行合理的選擇。

⑤ 各病組的具體檢查項(xiàng)目需由醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)部、信息科、醫(yī)教部、物價(jià)科、臨床醫(yī)生、醫(yī)技科室等部門參照衛(wèi)健版臨床路徑檢查項(xiàng)目共同協(xié)商制定，確保既符合醫(yī)保檢查要求，又適應(yīng)醫(yī)院和患者的實(shí)際情況。

⑥ 醫(yī)技檢查項(xiàng)目可分為以下四大類別：

A. 常規(guī)檢查：所有住院病人必須進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，包括三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片、HIV（根據(jù)地方疾控要求）等；而血脂血糖、心臟彩超、腹部彩超、頸部血管彩超、肺部 CT 等不列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

B. 病組常規(guī)檢查：針對(duì)主診斷，病組必須進(jìn)行的檢查項(xiàng)目。

C. 病組可選檢查：針對(duì)主診斷，病組可選擇進(jìn)行的檢查項(xiàng)目；臨床醫(yī)生需在病歷記錄中詳細(xì)記錄選擇的理由。

D. 按需選做檢查：針對(duì)次診斷，結(jié)合患者臨床實(shí)際情況，需要選擇進(jìn)行的檢查項(xiàng)目；同樣要求臨床醫(yī)生在病歷記錄中記錄選擇的理由。

⑦ 對(duì)于高頻次住院患者的檢查，需謹(jǐn)慎處理：若上次住院檢查結(jié)果為陽(yáng)性，本次住院可考慮復(fù)查；若上次住院檢查結(jié)果為陰性，三個(gè)月內(nèi)再次入院時(shí)再次開(kāi)具相同檢查可能被認(rèn)定為過(guò)度檢查，應(yīng)慎重考慮。此處特指短期內(nèi)不會(huì)有明顯變化的檢查項(xiàng)目，如糖化血紅蛋白、彩超、CT、MRI 等。

⑧ 利用 HIS 系統(tǒng)、信息化工具等建立病組檢查的醫(yī)囑模板，便于臨床醫(yī)生查詢和使用。可以按照病組細(xì)分必做檢查項(xiàng)目和可選檢查項(xiàng)目，由責(zé)任醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況做出選擇。

2. 合理用藥路徑的建立

① 藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)作為指導(dǎo)合理用藥的基礎(chǔ)性文件。同時(shí)，應(yīng)參照最新版的醫(yī)學(xué)本科教材、權(quán)威臨床指南以及醫(yī)學(xué)專家的共識(shí)，綜合這些資料來(lái)制定一套全面的合理用藥規(guī)范。

② 為了確?？剖裔t(yī)務(wù)人員能夠遵循最新的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)對(duì)科室中常見(jiàn)的疾病和多發(fā)疾病的最新治療指南和專家共識(shí)進(jìn)行定期的全員培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。這一過(guò)程旨在更新醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)、提升治療觀念，同時(shí)淘汰過(guò)時(shí)的用藥習(xí)慣，以確?；颊呓邮艿阶钕冗M(jìn)、最科學(xué)的藥物治療。

③ 必須對(duì)科室常用藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥、用法與用量、可能的不良反應(yīng)等關(guān)鍵信息進(jìn)行深入學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，確保所有醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握這些知識(shí)，并嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)的指導(dǎo)來(lái)使用藥物。在使用藥物時(shí)，必須確保藥物的使用與其適應(yīng)癥相匹配，并且避免用于存在禁忌癥的患者。這一點(diǎn)至關(guān)重要，因?yàn)樗苯雨P(guān)系到患者的治療安全和療效。

3. 合理診斷 / 編碼路徑的建立

① 應(yīng)以 DRG、DIP 和 ICD-10（國(guó)際疾病分類第十版）的規(guī)則作為制定合理診斷和編碼的基準(zhǔn)指南。這些規(guī)則為醫(yī)療診斷和編碼提供了標(biāo)準(zhǔn)化的框架，確保醫(yī)療記錄的準(zhǔn)確性和一致性。

② 醫(yī)院應(yīng)對(duì)所有臨床醫(yī)生進(jìn)行 DRG、DIP 和 ICD-10 相關(guān)知識(shí)的全面培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，確保他們能夠熟練掌握并應(yīng)用這些規(guī)則進(jìn)行精準(zhǔn)編碼。培訓(xùn)的目的是避免高套編碼，確保編碼的合理性和醫(yī)療行為的合規(guī)性。

③ 作為診斷和編碼的主體及第一責(zé)任人，臨床醫(yī)生必須深入了解并熟悉本科室常見(jiàn)病組的 DRG、DIP 價(jià)碼，并根據(jù)這些價(jià)碼制定合理的診療方案。這要求醫(yī)生在診療過(guò)程中做到 “量入為出”，即根據(jù)可用資源合理規(guī)劃治療。

④ 病案科負(fù)責(zé)定期匯總和分析各臨床科室的診斷和編碼情況，并對(duì)這些情況進(jìn)行評(píng)估和反饋。通過(guò)及時(shí)糾正錯(cuò)誤的診斷和編碼，病案科促進(jìn)臨床醫(yī)生的專業(yè)成長(zhǎng)和服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

⑤ 醫(yī)院運(yùn)管部應(yīng)定期對(duì)各臨床科室的 DRG、DIP 入組情況、高低倍率、特病單議以及盈虧狀況進(jìn)行深入分析。基于這些分析，醫(yī)院運(yùn)管部向臨床科室提供建議和指導(dǎo)，幫助他們優(yōu)化診療流程，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。

具體實(shí)施過(guò)程與關(guān)鍵舉措回顧

在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，我們采取了以下關(guān)鍵舉措，確保了臨床路徑的順利實(shí)施：

01. 組建專業(yè)團(tuán)隊(duì)：成立由醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師等多學(xué)科專家組成的臨床路徑團(tuán)隊(duì)，共同制定和實(shí)施臨床路徑。

02. 制定詳細(xì)方案：根據(jù)疾病特點(diǎn)和診療要求，制定詳細(xì)的臨床路徑方案，包括治療流程、用藥規(guī)范、檢查標(biāo)準(zhǔn)等。

03. 培訓(xùn)與宣傳：對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保他們了解臨床路徑的目的和意義，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行宣傳教育，提高患者的認(rèn)知度和參與度。

04. 實(shí)時(shí)監(jiān)控與評(píng)估：通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)臨床路徑的實(shí)施進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行調(diào)整。

結(jié)腸息肉，內(nèi)鏡治療（臨床路徑流程）

1. 初診階段患者評(píng)估：

· 癥狀：腹痛、便血、便秘、腹瀉交替等。

· 病史：家族史、既往息肉切除史、相關(guān)疾病史。

· 檢查項(xiàng)目：直腸指檢（如有必要）、血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、大便常規(guī) + 隱血、電解質(zhì)、血型、凝血功能、胃腸腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、胸片、心電圖、腹部 CT、腹部彩超。

2. 結(jié)腸鏡檢查及病理結(jié)果分析：

· 結(jié)腸鏡檢查：在局麻或全麻下進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，觀察息肉大小、數(shù)量、形態(tài)與分布。

· 病理活檢：對(duì)可疑病變進(jìn)行活檢，送病理檢查。

3. 治療方案選擇：

· 小型息肉（≤1cm）且無(wú)癌變：結(jié)腸鏡下切除。

· 大型息肉（>1cm）或疑似癌變：結(jié)腸鏡下切除后，病理評(píng)估確定治療方案。

4. 術(shù)后護(hù)理與隨訪：

· 住院護(hù)理（1-3 天）：術(shù)后觀察生命體征、腹部癥狀，及時(shí)處理并發(fā)癥。恢復(fù)飲食，遵循醫(yī)囑。

· 隨訪計(jì)劃：定期隨訪（建議 6 月或 1 年內(nèi)復(fù)查結(jié)腸鏡），監(jiān)測(cè)息肉復(fù)發(fā)情況及病理結(jié)果。

結(jié)腸息肉，內(nèi)鏡治療（費(fèi)用測(cè)算）

項(xiàng)目

費(fèi)用

結(jié)腸鏡檢查

612 元

經(jīng)腸鏡特殊治療

309 元

二個(gè)及以上按 30% 收費(fèi)

病理活檢

212 元

術(shù)后護(hù)理費(fèi)用

預(yù)計(jì) 1000 元

視情況而定

相關(guān)化驗(yàn)檢查

約 700 元

合計(jì)費(fèi)用

約 2550 元

具體根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整

臨床路徑表單設(shè)計(jì)舉例 2：膽囊手術(shù)術(shù)式分析

膽囊切除主要適用于膽囊相關(guān)疾病，如膽囊息肉、膽囊結(jié)石、膽囊壁病變等。膽囊切除術(shù)是普外科常見(jiàn)的一種手術(shù)方式，分為傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除和腹腔鏡膽囊切除，患者需根據(jù)具體病情遵醫(yī)囑選擇。行膽囊切除手術(shù)之前患者需要做常規(guī)準(zhǔn)備、要完善各項(xiàng)術(shù)前檢查、需要對(duì)手術(shù)區(qū)域的皮膚進(jìn)行準(zhǔn)備等。

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（51.2300）

手術(shù)日為入院第 2-3 天

1. 麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。

2. 手術(shù)方式（包括開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）：基本術(shù)式為膽管切開(kāi)取石（包括膽道鏡檢查并碎石、取石），或加膽總管 T 管引流術(shù)，或加肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)（如膽管狹窄成形 + 空腸 Roux-Y 吻合、膽管狹窄成形 + 游離空腸段吻合、膽管狹窄成形 + 組織補(bǔ)片修復(fù)等），或加肝部分切除術(shù)（以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除方式）。應(yīng)嚴(yán)格掌握膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)和膽管 - 游離空腸段吻合術(shù)的適應(yīng)癥（合并 Oddi 括約肌松弛或狹窄者），原則上不行膽管十二指腸吻合術(shù)。

3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）、血管活性藥物。

4. 輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。

術(shù)后住院恢復(fù) 4-6 天

1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能。

2. 根據(jù)患者病情選擇：經(jīng) T 管膽管造影、腹部超聲等。

3. 術(shù)后用藥：抗菌藥物、制酸劑、靜脈營(yíng)養(yǎng)（視情況）。

4. 各種管道處理：視具體情況盡早拔除胃管、尿管、引流管。

5. T 管處理（一般原則）：拔管時(shí)間須在術(shù)后 2 周以上，拔管前試夾 T 管 24~48 小時(shí)無(wú)異常，T 管造影顯示膽管下段通暢，無(wú)狹窄，無(wú)膽管內(nèi)殘余結(jié)石；T 管竇道造影提示竇道形成完整（必要時(shí)）。

6. 康復(fù)情況檢測(cè)：監(jiān)測(cè)生命體征、有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復(fù)情況、指導(dǎo)患者術(shù)后飲食

7. 傷口護(hù)理。

選擇用藥

1. 抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2015）43 號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮 / 舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

2. 在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過(guò)程中采集膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

3. 盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 72~96 小時(shí)。

4. 對(duì)比劑選擇：碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性者，選用泛影葡胺；碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，選用有機(jī)碘對(duì)比劑。

出院標(biāo)準(zhǔn)

1. 傷口無(wú)感染、引流管拔除。

2. 無(wú)發(fā)熱、血白細(xì)胞正常、生命體征平穩(wěn)。

3. 飲食恢復(fù)，無(wú)需靜脈補(bǔ)液。

4. 不需要住院處理的其他并發(fā)癥和（或）合并癥如膽漏、胰腺炎等。

合計(jì)總費(fèi)用 5333.61 元

持續(xù)改進(jìn)方向與目標(biāo)設(shè)定

1.持續(xù)改進(jìn)方向

· 深化臨床路徑應(yīng)用：將臨床路徑應(yīng)用于更多疾病和手術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量的整體水平。

· 加強(qiáng)信息化建設(shè)：利用信息技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)臨床路徑的智能化管理和實(shí)時(shí)監(jiān)控，提高工作效率。

2.目標(biāo)設(shè)定

· 提高患者滿意度：通過(guò)持續(xù)改進(jìn)臨床路徑，進(jìn)一步提高患者滿意度，讓患者真正感受到醫(yī)療服務(wù)的改善。

· 提升醫(yī)療水平：通過(guò)臨床路徑的實(shí)施和優(yōu)化，不斷提升醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，為更多患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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