強化降脂是預防卒中復發的基石，但是血脂降得太低會不會升高腦出血風險？很多患者有此疑慮——當血脂數值低于常規認知，人們總會本能地擔心“過猶不及”，甚至懷疑降脂治療會增加腦出血風險。

其實，規范降脂帶來的獲益遠超過極低概率的風險，尤其是當血脂控制在指南推薦的目標值時，腦出血風險并不會顯著增加。

宋海慶 教授

首都醫科大學宣武醫院神經內科副主任

主任醫師，教授，博士生導師

中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會第四屆委員會副主任委員

北京神經內科學會腦小血管病專委會主任委員

中國藥理學會藥源性疾病學專委會主任委員

北京市中西醫結合學會腦卒中分會主任委員

中華醫學會神經病學分會康復學組委員

中國醫師協會神經內科醫師分會腦血管病學組委員

中國康復醫學會腦功能檢測與調控康復專委會副主任委員

中國醫藥教育學會神經內科分會第二屆秘書長兼副主任委員

中國卒中學會常務理事

北京腦血管病防治協會副會長

國家腦損傷評價質控中心顱腦損傷評價質控工作組副組長

北京市西城區神經內科質控中心執行主任

為何要強化降脂？

先搞懂腦卒中的“雙重面孔”

腦卒中就像血管疾病的“雙面鏡”：一面是占比超80%的缺血性卒中（血管被斑塊或栓子堵塞），另一面是占比約20%的出血性卒中（血管破裂出血）。而我們常說的“強化降脂”，核心目標是針對前者——動脈粥樣硬化斑塊如同血管里的“水垢”，LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）正是形成水垢的“元兇”。

《中國血脂管理指南（基層版2024年）》明確要求，缺血性卒中患者需將LDL-C長期控制在1.8 mmol/L以下，高危人群（如合并糖尿病或多次卒中史）更要降至1.4 mmol/L以下。這一標準看似“嚴苛”，但卻可以有效預防卒中復發——若LDL-C持續高于目標值，斑塊會像吸水的海綿般逐漸增大，直至破裂引發血栓。

他汀類藥物作為降脂基石，不僅能降低血液中LDL-C濃度，更能深入斑塊內部——研究顯示，規范使用他汀6個月后，斑塊的脂質含量降低、纖維帽厚度增加，讓原本脆弱的斑塊變得更堅韌。而當單藥治療效果不足時，聯合依折麥布或PCSK9抑制劑的“組合拳”，能通過阻斷腸道膽固醇吸收或增加肝細胞受體數量，實現LDL-C降幅達50%～60%，這種強化策略可使卒中復發風險降低44%。

血脂低到多少才需擔心出血？

數據比直覺更可靠

“血脂越低，血管越脆”的說法存在明顯誤區。事實上，只有當LDL-C極低時，腦出血風險才可能出現輕微上升，但這一說法仍存爭議。歐洲心臟病學會（ESC）曾明確指出，多項隨機對照試驗均未發現極低水平的LDL-C與腦出血風險顯著相關，既往有腦出血史的患者可能是潛在高風險人群。

2023年發表在美國心臟協會（AHA）官方期刊《循環》的一項研究對2.7萬例患者隨訪8.6年發現，即使LDL-C降至0.5 mmol/L的極低水平，腦出血風險與常人相比并無統計學差異，反而心血管事件風險顯著下降。更值得關注的是，當LDL-C控制在指南推薦的1.8 mmol/L時，風險收益比達到最佳——每降低1 mmol/L的LDL-C，缺血性卒中復發風險下降40%，而腦出血風險僅增加不足1%。

為何部分觀察性研究曾提示“低血脂與出血相關”？中國卒中中心聯盟的一項納入 79 萬例患者的研究揭示了真相：那些 LDL-C＜1.4 mmol/L 的患者，往往同時合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，這些因素通過損傷血管內皮、升高血壓，成為腦出血的真正推手。換句話說，不是血脂低導致出血，而是血管本身的 “脆弱基礎” 與血脂異常共同作用的結果。就像一棟老化的房子，單純修補墻壁（降低血脂）不會導致倒塌，但如果同時存在地基不穩（高血壓），才需要警惕風險。

預防“二次堵塞”才是“頭等大事”

對于腦卒中患者而言，“防堵”的優先級遠高于“防破”。數據顯示，首次卒中后5年內復發率高達26.4%，而規范降脂可使這一風險降低42%。這種獲益源于降脂治療的 “多維度防護”：

● 斑塊穩定作用：他汀類藥物除降脂外，還能抑制血管炎癥反應，減少斑塊破裂的觸發因素；

● 血管內皮修復：LDL-C達標可改善內皮細胞功能，恢復血管彈性，進而降低破裂風險；

● 血栓抑制效應：通過降低血液黏稠度，減少血小板聚集形成血栓的可能。

針對不同風險人群，醫生會“量體裁衣”制訂降脂目標。如普通缺血性卒中患者，LDL-C控制在1.8 mmol/L以下即可顯著獲益。研究表明，與未達標患者相比，達標患者的5年復發率降低29%，且不顯著增加腦出血風險。

對于極高危人群（如合并糖尿病或多次卒中史）來說，需將LDL-C降至1.4 mmol/L以下。研究發發現，當這類患者LDL-C降至0.5 mmol/L，缺血性事件風險較安慰劑組下降 35%，且出血事件發生率僅0.09%，與對照組相比無顯著差異。

對于老年患者來說，LDL-C目標值應與其他極高危人群一致，即＜1.4 mmol/L，且需較基線降低≥50%。盡管高齡患者可能因虛弱、多藥聯用或肝腎功能減退而面臨更高的藥物不良反應風險（如他汀相關肌病），但不應以降低LDL-C目標值作為妥協。

科學監測比盲目停藥更重要

血管的健康與否，關鍵在于是否同時控制好血壓、血糖等基礎因素，而規范的降脂治療就像給血管做“深度清潔”，只要方法得當，只會讓血管更穩定。所以，擔心血脂過低的最佳解決方式不是停藥，而是動態監測與精準調整。建議遵循以下原則：

1. 監測頻率：極高危患者啟動他汀治療后，4-12周復查血脂，此后每3-12個月復查一次；若LDL-C＜1.4 mmol/L且無不良反應，可在醫生指導下減半他汀劑量，而非直接停藥；

2. 癥狀辨別：出現頭暈、頭痛時，優先測量血壓（建議坐位、臥位各測一次）和排查頸椎問題，臨床中85%的頭暈與血脂水平無直接關聯；

3. 聯合控壓：無論血脂高低，都應將血壓控制在140/90 mmHg以下，推薦使用長效降壓藥（如氨氯地平），避免血壓波動對血管的沖擊。
《中國缺血性卒中及短暫性腦缺血發作患者血脂長期管理科學聲明》（2024年）強調：對于他汀類藥物耐受且無禁忌證、降脂起始治療方案下LDL-C水平可達標的患者，建議繼續當前治療方案；不能達標的患者，建議啟動聯合降脂治療以使LDL-C水平盡快、盡早降至靶目標范圍內。

結語

如果把卒中復發比作“血管里的定時炸彈”，降脂治療就是拆除引線的工具。規范降脂能讓腦卒中復發風險大幅降低，且不明顯增加腦出血風險。就像開車系安全帶，有些人覺得不舒適，但關鍵時刻能救命——醫生會根據每個人的血管基礎（比如有沒有腦微出血）、血壓控制情況，定制“安全帶的松緊度”，既保證安全又不影響舒適度。在醫生的指導下，把LDL-C控制在目標值，就是對預防卒中復發最負責任的選擇。

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作者：宋海慶首都醫科大學宣武醫院神經內科副主任