2023年3月10日，中國高血壓年會暨第24屆國際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會召開，國內(nèi)高血壓防控領(lǐng)域的專家大咖齊聚，進行學(xué)術(shù)分享，共同商議高血壓患者院外的全生命周期血壓管理策略。

專家簡介

陳偉偉教授

• 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院教授、主任醫(yī)師

• 現(xiàn)任衛(wèi)生部心血管病防治研究中心辦公室副主任

• 衛(wèi)生部國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目專家

• 中國高血壓聯(lián)盟常務(wù)理事、司庫

• 北京高血壓防治協(xié)會副會長

• 《中華高血壓雜志》編委

• 《心腦血管病防治》編委

• 《中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志》、《中華健康管理學(xué)雜志》特約編委

會上，國家心血管病中心醫(yī)科院阜外醫(yī)院，陳偉偉教授介紹了題為“消除夜間血壓管理盲區(qū)——基于動態(tài)血壓監(jiān)測的夜間血壓干預(yù)管理”的相關(guān)研究。

01.夜間睡眠狀態(tài)血壓監(jiān)測的重要意義

與白天血壓相比，夜間血壓與全因死亡及心腦血管病死亡風(fēng)險更密切，而且，能獨立于白天血壓預(yù)測死亡風(fēng)險。最新的薈萃分析顯示，夜間收縮壓每增加 20 mmHg，全因死亡及心血管病事件風(fēng)險分別增加約 23% 和 36%。也就是說，夜間血壓水平監(jiān)測具有更高的風(fēng)險預(yù)測價值。

雖然近年來，許多高血壓患者的高血壓狀態(tài)都得到明顯控制。但另一個不容忽視的問題是“隱蔽性未控制高血壓”卻是非常常見。國內(nèi)有研究顯示 ，隱蔽性未控制高血壓的比率高達72.8%。也就是說，約有 3/4診室血壓達標(biāo)的高血壓患者ABPM不達標(biāo)，其中多數(shù)是夜間血壓下降不足。

研究提示，隱蔽性未控制高血壓的心腦血管病風(fēng)險約為血壓控制正常患者的 1.8 倍。最新國內(nèi)有針對心血管高危人群開展的隱蔽性高血壓患病率調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心血管高危人群的單純夜間高血壓的患病率高達56.5%。

其中尤其需要注意的是單純夜間血壓升高，表現(xiàn)為患者夜間血壓升高，而白天血壓正常。我國有學(xué)者硏究，中國人群這種單純夜間高血壓的患病率約為10%，略高于西方人群6.0-7.9%的患病率水平。而且這種單純夜間高血壓患者有很高的心血管病發(fā)病危險，甚至高于已知的高血壓患者，主要是因為患者不知曉而未實施降壓治療。與正常血壓者相比，單純夜間高血壓患者心血管病死亡及心血管事件風(fēng)險均增加 30%左右。

而連續(xù) 24 h定時監(jiān)測血壓高低狀態(tài)及波動節(jié)律，可以發(fā)現(xiàn)許多有重大臨床價值的指標(biāo)，特別是血壓晝夜節(jié)律變化，消除夜間血壓盲區(qū)。

02.ABPM的臨床應(yīng)用指征

自2015第一份《動態(tài)血壓監(jiān)測專家共識》 動態(tài)血壓監(jiān)測專家共識提出到 2021年《2020中國動態(tài)血壓監(jiān)測指南》的發(fā)布，ABPM的臨床應(yīng)用指征以及意義更加明晰

在會上，陳偉偉教授也將ABPM的優(yōu)點總結(jié)如下：

01

診斷高血壓

新發(fā)現(xiàn)的1-2級診室高血壓患者，通過ABPM可以排除白大衣性高血壓，明確高血壓診斷；

對于血壓處于正常高值者，懷疑存在隱蔽性高血壓可能時，進行ABPM篩查以避免漏診；

ABPM更大的價值還在于指導(dǎo)藥物選擇和給藥時間。

02

評估個體血壓波動特征

已經(jīng)接受降壓治療的高血壓患者，單純采用診室血壓監(jiān)測，既可能低估、也可能高估血壓控制情況；

對于服用降壓藥物后診室血壓仍然控制不佳的患者，尤其是難治性高血壓患者，ABPM可以識別出其中的白大衣性未控制高血壓，避免給予這些患者過度治療；

對于持續(xù)性未控制高血壓，也可根據(jù)ABPM結(jié)果調(diào)整降壓方案；

對于服藥后診室血壓＜140/90mmHg的患者，如果出現(xiàn)新發(fā)的心腦血管病并發(fā)癥或靶器官損害，或是靶器官損害進行性加重，應(yīng)評估24小時、白天、夜間血壓是否達標(biāo)，有無清晨高血壓，以排查隱蔽性未控制高血壓；

需要強調(diào)的是利用ABPM評估降壓效果時，應(yīng)在維持原有降壓藥物治療的基礎(chǔ)上開展ABPM，以獲取可靠的降壓療效評價。

03

評估高血壓控制效果

已經(jīng)接受降壓治療的高血壓患者，單純采用診室血壓監(jiān)測，既可能低估、也可能高估血壓控制情況；

對于服用降壓藥物后診室血壓仍然控制不佳的患者，尤其是難治性高血壓患者，ABPM可以識別出其中的白大衣性未控制高血壓，避免給予這些患者過度治療；

對于持續(xù)性未控制高血壓，也可根據(jù)ABPM結(jié)果調(diào)整降壓方案；

對于服藥后診室血壓＜140/90mmHg的患者，如果出現(xiàn)新發(fā)的心腦血管病并發(fā)癥或靶器官損害，或是靶器官損害進行性加重，應(yīng)評估24小時、白天、夜間血壓是否達標(biāo)，有無清晨高血壓，以排查隱蔽性未控制高血壓；

需要強調(diào)的是利用ABPM評估降壓效果時，應(yīng)在維持原有降壓藥物治療的基礎(chǔ)上開展ABPM，以獲取可靠的降壓療效評價。

04

發(fā)現(xiàn)某些與血壓改變相關(guān)的疾病

ABPM還有助于篩查發(fā)現(xiàn)一些有特殊血壓改變情況的疾病，如發(fā)作性低血壓、體位性低血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、臥位高血壓、帕金森病等。

且通過動態(tài)血壓基層臨床應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價，ABPM 是非常符合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)原理的適宜技術(shù)。醫(yī)院每檢測 1 例新發(fā)疑似病例或是高血壓患者， 未來可節(jié)省至少3 093.54元不必要的腦卒中并發(fā)癥的醫(yī)藥費用支出，按最保守的估算方法測算， ABPM 成本效益比達到 1∶ 12.63 。

03.基于ABPM的高血壓個性化管理

ABPM的正常值為：24小時＜130/80mmHg，日間＜135/85mmHg，夜間＜120/70mmHg。

血壓波動的個體特征有很多種，包括杓型血壓、非杓型血壓、單純夜間高血壓、單純晨間高血壓、雙峰血壓、單峰血壓、晨峰現(xiàn)象等等。陳偉偉教授表示，降低升高的血壓很重要，維護血壓的生理波動類型同樣很重要。此時，ABPM更大的價值就發(fā)揮出來了——監(jiān)測夜間高血壓、晨峰現(xiàn)象和清晨高血壓。

高血壓控制評價是衡量患者是否達到降壓治療要求的重要指標(biāo)，包括血壓測量達標(biāo)、診室達標(biāo)和全面達標(biāo)。其中關(guān)鍵技術(shù)是ABPM，它有助于控制血壓變異度和減少晨峰血壓程度，從而達到全面控制高血壓的目標(biāo)。

在藥物治療方面，陳偉偉教授建議選擇長效（高谷峰比值）、平穩(wěn)（高平滑指數(shù)）的降壓藥物，并且要調(diào)整給藥時間。睡前服用降壓藥物是一個優(yōu)化治療方案，符合藥物治療時間學(xué)原理。研究顯示，睡前服用長效平穩(wěn)的抗高血壓藥物可以較好地糾正非杓型血壓狀態(tài)，對凌晨高血壓的控制療效明顯，對夜間（非杓型）、晨峰及清晨高血壓患者的治療有重要意義，有利于實現(xiàn)實現(xiàn)高血壓控制的全面達標(biāo)。同時，還可減少體位性低血壓和心血管事件（J型曲線）。

陳偉偉教授提醒道，要實現(xiàn)高血壓個性化精準(zhǔn)治療，不能一刀切地讓所有高血壓患者都睡前服藥，更科學(xué)的做法是根據(jù)ABPM結(jié)果掌握血壓波動類型，在血壓高峰前服藥，從而實現(xiàn)全天平穩(wěn)達標(biāo)。

最后，陳偉偉教授倡議開展基層動態(tài)血壓監(jiān)測，助力高血壓分級診療。我國人口基數(shù)大，高血壓患病人數(shù)多，因此基層是高血壓防控的主戰(zhàn)場。在信息時代，依托互聯(lián)網(wǎng)＋實現(xiàn)基層社區(qū)應(yīng)用是高血壓防控的有力工具。“在未來，我們應(yīng)該將ABPM作為一項基層適宜技術(shù)加以推廣應(yīng)用，實現(xiàn)ABPM評價同質(zhì)化，助力基層高血壓分級診療與管理。”

另外，24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）因可以有效實施睡眠狀態(tài)下的血壓測量，也被認(rèn)為是血壓測量高血壓診斷和評價血壓控制效果的金標(biāo)準(zhǔn)。

參考來源:

1.中國高血壓年會暨第24屆國際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會

2. 消除夜間血壓管理盲區(qū)[J]. 中華健康管理學(xué)雜志, 2021, 15(5): 514-517. DOI: 10.3760/

3.消除夜間血壓管理盲區(qū)[J]. 中華健康管理學(xué)雜志, 2021, 15(5): 514-517. DOI: 10.3760/