昨天門診正好遇到這樣的患者。

1位40多歲的患者，說是吃左氨氯地平每天1片效果不好，自己加成了每天3片，7.5mg了，要求醫生繼續給他這么開。可這樣的用藥不合理啊！

這是因為，一種降壓藥的降壓幅度有限，大約能降低收縮壓10mmHg/舒張壓5mmHg。而藥物劑量加倍，降壓幅度的增加也有限，并不能達不到降壓幅度翻倍的效果，可是副作用、不良反應卻會明顯增加。所以，當一種降壓藥降壓不達標時，不主張劑量加倍，而是主張不同類型的降壓藥聯合應用。這樣，可以從藥物不同的作用途徑、針對不同的靶點降血壓，協同作戰，增加降壓療效，而且藥物之間不同的作用還可以互相制約，相互抵消一定的副作用。

對于1級高血壓單一一種降壓藥不達標時，要用兩種降壓藥聯合降壓。對于2級或以上的高血壓或者1級高血壓心血管風險高、血壓又接近二級高血壓水平，原則上起始就可以選用兩種降壓藥。降壓不達標時，還可以根據病情聯合三種、四種降壓藥。這個“種”，就是不同類別的降壓藥。

我們就來看看降壓藥聯合用藥時，哪些組合更好。

我們在“2023高血壓新指南推薦六類一線降壓藥，三類互相不合用，了解一下”中說過，六大類降壓藥里的“普利”、“沙坦”、沙庫巴曲纈沙坦，互相之間一般不聯用，所以實際上是四大類藥物的聯用。

“地平”類藥物可以和任一類藥物聯合。

• 地平類的藥物可以分別和“普利”類、“沙坦”類或者沙庫巴曲纈沙坦合用。

組合就是：地平+普利，地平+沙坦，地平+沙庫巴曲纈沙坦。這是臨床很常用的聯合，降壓效果好，臟器保護好，不良反應少。

現在還有把兩種藥做成一片的單片復方制劑，比如纈沙坦氨氯地平、替米沙坦氨氯地平、奧美沙坦酯氨氯地平、培哚普利氨氯地平、氨氯地平貝那普利等，服用起來更方便。

• 地平類藥物可以和β阻滯劑聯合。

這種聯合對于血壓高、心跳快、或者合并冠心病的患者更為有利。

地平類藥物降血壓時，血管擴張會引起反射性地心跳增快，β阻滯劑正好可以減慢心跳，兩者降壓作用則可以相加。地平類藥和β阻滯劑都是抗心絞痛、改善冠脈供血的藥物。

• 地平類藥物可以和利尿劑合用。

地平類藥物容易引起下肢尤其是腳踝處的浮腫，是藥物常見的不良反應之一，用利尿降壓藥有一定的利水作用，可以改善。

“普利”、“沙坦”、沙庫巴曲纈沙坦可以分別和利尿劑、地平類合用，如果單從降壓角度，不建議和β阻滯劑合用，但有其他病情需要可以合用。

• 普利”類或“沙坦”類加利尿劑。這也是很常用、很合理的組合。

最常用的，是“普利”或者“沙坦”加噻嗪類的利尿劑。

除了協同降壓，普利或沙坦類藥物抑制血管緊張素系統的活性，就避免了利尿劑減少容量對血管緊張素系統的激活；利尿劑和普利或沙坦類藥物合用，還有協同降低尿蛋白作用；噻嗪類利尿劑的排鉀作用正好對抗了普利或沙坦的儲鉀作用。

利尿劑有升高血尿酸的作用，而氯沙坦鉀可以降尿酸，兩者合用，可以減少尿酸的升高。還有阿利沙坦，也有一定的降尿酸作用。

這樣組合的單片復方制劑很多，**普利氫氯噻嗪、**沙坦氫氯噻嗪、培哚普利吲達帕胺等。

如果是“普利”或“沙坦”類藥物和利尿劑里的“螺內酯”（安體舒通）合用，就要注意觀察血鉀，因為這些藥都有儲鉀作用。

• 普利、沙坦、沙庫巴曲纈沙坦和地平類合用。不重復說了。
• 普利、沙坦和β阻滯劑，合用分情況。

單從降壓角度講，不推薦這樣的組合，因為β阻滯劑抑制的交感神經系統是“普利”、“沙坦”抑制的血管緊張素系統的上級。但要是考慮減慢心率、保護心功能抗心衰，那是主張合用的。

利尿劑，也是可以和各類藥物合用的。

合用最多的，是“普利”或“沙坦”類藥物。

利尿劑其實是很經典的降壓藥，也很有效，特別是對于難治性高血壓。高血壓聯合用藥，要用到3種降壓藥、里面加了利尿劑也沒效，那才是難治。

一般來說，同一大類的藥物不合用，可是利尿劑里排鉀的利尿劑如噻嗪類、保鉀的利尿劑如螺內酯，是可以合用的。

β阻滯劑。

最常聯合的，是“地平”類的鈣拮抗劑。

但是注意，鈣拮抗劑里還有非地平類的，比如地爾硫卓，維拉帕米，也是會減慢心率、抑制心肌收縮力的，和β阻滯劑合用時就要當心。

還有現在非一線的藥物，“唑嗪”類藥物，屬于α受體阻斷劑，前列腺增生的患者常用。像特拉唑嗪、多沙唑嗪等，也是可以參加降壓藥協同作戰的。

強調一句，無論吃哪種、吃幾種降壓藥，都要保持健康的生活方式。

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