作者：醫法匯

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案情簡介

患者鄧女士（61歲），因不穩定心絞痛到市醫院就診，當日入住市醫院心內科，入院診斷為：不穩定心絞痛、高血壓2級（很高危）、2型糖尿病，陳舊腦梗死。

入院次日行單根導管冠狀動脈造影檢查，影像診斷為：冠心病，累及三支。同日，患者出院，出院記錄“主要治療”載：“冠脈造影術顯示LM未及明顯狹窄，LAD近段鈣化，中段狹窄80%左右，LCX近段鈣化，近段100%閉塞，RCA開口50%狹窄，近段夾層。未置入支架，患者經抗凝、抗血小板、擴冠、調脂等治療，轉入外科行搭橋手術。

出院當日，患者入住該院心外科。1個半月后行非體外循環下冠脈搭橋術(OPCABG)，4天后行股動脈切開拔除IABP術，術中患者出現窒息，術后轉入ICU治療， 1個月后經醫治無效死亡，患者家屬簽字不同意對患者尸體解剖。

患者認為，市醫院無故拖延手術治療，造成受害人突發心梗、心衰，是造成患者死亡的直接原因，起訴要求市醫院賠償各項損失共計158萬余元。

法院審理

訴訟中，一審法院先后委托了三家鑒定機構進行醫療損害鑒定，鑒定機構均以“患者死亡后未進行尸檢，無法得知其具體客觀死亡原因”為由退回鑒定。

患者家屬稱市醫院的病歷存在偽造和篡改，經比對醫、患雙方提交的病歷，其中住院病案首頁中主治醫師、質控護士、質控日期均不相符。患方病歷住院診斷中，出院診斷主要診斷為急性心肌梗死，其他診斷為：急性左心衰竭、二尖瓣關閉不全、急性腎功能衰竭、胸腔積液、急性腹膜炎、感染中毒性休克、多器官功能衰竭、高血壓2級、2型糖尿病、雙下肢肺動脈多發狹窄、陳舊性腦梗死、急性胰腺炎”。

而醫方病歷住院診斷中，出院診斷主要診斷為：不穩定型心絞痛，其他診斷為：急性非ST段抬高型心肌梗死、急性左心衰竭、二尖瓣關閉不全、急性腎功能衰竭、術后胸腔積液、急性腹膜炎、膿毒性休克、多臟器功能衰竭、高血壓2級、2型糖尿病、急性胰腺炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腔隙性腦梗死。”另外，醫方出具的死亡診斷書證明中，將住院病歷中的“局麻+強化拔除IABP”，修改為“全麻下行股動脈切開拔除IABP術”。

一審法院認為，市醫院為患方復印的病歷與庭審過程中提交的病歷存在部分的差別，雖然醫方辯稱只是存在書寫瑕疵及不規范行為，并未偽造、篡改病歷，但此解釋并不能證明其行為的合理、合規性。患方就此主張醫方偽造、篡改病歷，符合一般認知，具有一定的合理性，故可推定市醫院存在過錯。結合本案已查明相關事實，考慮到醫方的病歷真實性引起了患者的合理質疑，且無證據排除該過錯與患者死亡后果之間的因果關系，綜合考慮到患者死亡后家屬拒絕尸檢，影響患者死因的查明以及患者自身原發疾病的影響等案件情況，酌定醫方對患者死亡的損害后果承擔40％的責任，判決市醫院賠償患方各項損失共計54萬余元。

患方不服，認為市醫院偽造篡改病歷至少50多處，應當承擔全部責任，提起上訴。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

患者在診療活動中受到損害，醫療機構及醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。因此，通常情況下，應由患方就其存在損害后果、醫療機構的診療行為存在過錯以及該過錯與其損害后果之間存在因果關系進行舉證。基于醫療行為的特殊性，社會大眾應對醫方給與基本的信任和相當的尊重，就病歷而言，患者在就診過程中，醫方作出的病歷記載和診斷，其形式真實性原則上均應予以認可，但這并不代表，醫方可以超出病歷管理規定和病歷書寫規范的要求，對病歷任意為之。

實踐中，盡管患方的就醫體驗、感受以及對病情的認知常常與醫方的病歷記錄存在一定的偏差。但醫方作為書寫、保管住院病歷的一方，對病歷的掌控具有天然的主動性。所以，患方要證明醫方存在偽造、篡改病歷，并不容易。但如果患方有證據證明其合理懷疑，則應另當別論。就過錯而言，根據《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條之規定，患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。本案中，患方主張醫方對患者的醫療行為存在重大過錯，導致患者的死亡。根據法院已查明的事實，醫方確實存在為患方復印的病歷與其在庭審過程中提交法院的病歷存在諸多不一致之處，且醫方也不能證明其行為的合理、合規性，患方就此主張醫方偽造、篡改病歷，符合一般大眾認知，具有一定的合理性，故此法院依法推定醫方存在過錯。

尸體檢驗最主要的目的是查明死者的死亡原因，有助于鑒定機構在鑒定過程中分析醫療機構是否存在過錯，如果存在過錯，該過錯與患者死亡之間是否存在因果關系以及具體的原因力等事實。不進行尸體檢驗，就很難對上述問題得出客觀的結論。本案中，患者死亡后家屬未同意進行尸檢，以至三家鑒定機構均以“患者死亡后未進行尸檢，無法得知其具體客觀死亡原因”為由退回鑒定。法院在推定醫方存在醫療過錯的前提下，綜合考慮到患者死亡后家屬拒絕尸檢，影響患者死因的查明以及患者自身原發疾病的影響等案件情況，判決醫方承擔了40％的醫療損害賠償責任。

病歷管理制度是十八項醫療質量安全核心制度之一，醫療質量直接關系到人民群眾的健康權益和對醫療服務的切身感受，病歷不僅是患者疾病發生、發展、變化、判斷、治療的全過程記錄，同時也是處理醫療糾紛最直接、最重要的證據。醫療機構及其醫務人員在診療過程中，要嚴格按照要求書寫、修改病歷，避免訴訟風險，保障醫療安全。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）