作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患兒小明（4歲）10時(shí)40分以“發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難”為主要表現(xiàn)入住市醫(yī)院。查體：T：37度，R：42次/分，呼吸稍促，雙肺呼吸音增粗，可聞及痰鳴音，血常規(guī)示血象增高，CRP增高，胸片未見明顯異常，診斷為呼吸道感染。

14時(shí)30分，小明出現(xiàn)氣喘、聲音嘶啞、呼吸困難癥狀，診斷為“急性感染性喉炎，喉梗阻Ⅲ度”。15時(shí)40分，小明出現(xiàn)呼吸困難加重，面色蒼白、反應(yīng)差、煩躁等癥狀，診斷為“喉梗阻Ⅳ度”，給予氣管插管、球囊加壓給氧、下病危通知、降顱壓等處理；16時(shí)13分，患兒心率驟降至0次/分，經(jīng)搶救無效于17時(shí)30分死亡。死亡診斷：1.上氣道梗阻：a.氣道畸形（聲門下狹窄？），b.先天性喉喘鳴，c.急性感染性喉炎；2.喉梗阻Ⅳ度；3.急性呼吸衰竭；4.呼吸、心搏驟停；5.肺炎；6.中度營養(yǎng)不良；7.先天性心臟病：房間隔缺損；8.心功能不全？17時(shí)30分，患者家屬在《尸體委托處理書》上簽名，并手寫“拒絕行尸體解剖，一切后果自己負(fù)責(zé)”等字樣，次日患兒的遺體被火化。

1個(gè)月后，醫(yī)患雙方共同委托市醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，鑒定意見認(rèn)為：患兒死亡后未行法醫(yī)學(xué)尸體解剖檢驗(yàn)，根據(jù)目前醫(yī)、患雙方提交的鑒定資料，患兒死亡前臨床表現(xiàn)及診療過程，考慮本例患兒因喉部梗阻Ⅳ度導(dǎo)致窒息、急性呼吸衰竭死亡。急性喉梗阻Ⅳ度屬于臨床急危重癥，只有準(zhǔn)確的判斷并及時(shí)解除氣道梗阻，方有可能挽救患者生命。醫(yī)方在診療過程中存在處置不當(dāng)?shù)冗^失，延誤了患兒喉梗阻Ⅳ度的搶救時(shí)機(jī)，與患兒最終死亡存在因果關(guān)系，考慮到患兒本身存在呼吸道感染、先天性喉喘鳴、先天性心臟病、營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致病情進(jìn)展迅速，建議醫(yī)方過錯(cuò)參與度為主要因素（70%-80%）。

患者家屬認(rèn)為市醫(yī)院存在醫(yī)療過錯(cuò)，造成患兒死亡，起訴要求市醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)122萬余元。

法院審理

訴訟中，醫(yī)方對醫(yī)學(xué)會出具的鑒定意見提出異議，申請重新鑒定，一審法院先后委托多家鑒定機(jī)構(gòu)均因患兒未行尸體解剖，僅根據(jù)病歷資料無法明確患兒病理學(xué)死亡原因，不予受理。醫(yī)方又向法院申請醫(yī)學(xué)會鑒定人出庭及專家輔助人出庭，醫(yī)學(xué)會答復(fù)稱鑒定專家表示鑒定結(jié)論為專家鑒定組合議的意見，不愿意出庭。專家輔助人出庭意見認(rèn)為，根據(jù)醫(yī)院提交的患兒病歷資料，患兒喉炎喉梗阻的診斷依據(jù)不足。鑒定意見書未對醫(yī)方提供的胸片進(jìn)行分析，根據(jù)胸片顯示懷疑患兒存在先天性氣管狹窄。患兒當(dāng)時(shí)病情危急，醫(yī)方不具備檢查的時(shí)間和條件，患兒死亡后，只能通過尸檢來確診。

一審法院認(rèn)為，醫(yī)患雙方在患兒死亡當(dāng)時(shí)雖均無異議，但市醫(yī)院作為專業(yè)機(jī)構(gòu)，在明知患方對患兒死亡持有異議，并有可能產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的情況下，未積極、主動引導(dǎo)患者家屬通過尸檢查明死因，其提供給患者家屬簽署的《尸體委托處理書》上并未載明尸體解剖檢查的目的及明確告知尸體解剖檢查對查明死因的重要性，醫(yī)方對于未能通過尸檢查明死因，存在過錯(cuò)。患方在簽署《尸體委托處理書》前，未向醫(yī)方充分了解“尸體解剖檢查”的目的以及未行尸體解剖可能導(dǎo)致的不利后果，而作出拒絕尸檢的決定，亦存在相應(yīng)的過錯(cuò)。故酌情認(rèn)定市醫(yī)院承擔(dān)50%的賠償責(zé)任，判決市醫(yī)院賠償患方各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)61萬余元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴。患方認(rèn)為在處理患兒尸體時(shí)，醫(yī)方并未對患兒死亡原因有任何異議，目前對于死亡原因提出異議，系自己推翻自己的診療判斷，屬于嚴(yán)重的醫(yī)療過錯(cuò)，后果應(yīng)當(dāng)由醫(yī)方承擔(dān)，應(yīng)采納醫(yī)學(xué)會的鑒定意見。醫(yī)方認(rèn)為在未對患兒重新進(jìn)行死因鑒定前，現(xiàn)有的證據(jù)都無法證明醫(yī)方在診療過程中存在過錯(cuò)，不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。

二審法院認(rèn)為，鑒定人拒不出庭，醫(yī)學(xué)會的鑒定意見不能作為本案證據(jù)。醫(yī)方未履行審慎注意義務(wù)，對日后可能產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛評估不到位，未積極、主動引導(dǎo)患者家屬通過尸檢查明死因，一審認(rèn)定其承擔(dān)50%的賠償責(zé)任并無不當(dāng)。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

本案中的醫(yī)患雙方爭議焦點(diǎn)是患兒死亡后未行尸檢的責(zé)任認(rèn)定問題。尸體檢驗(yàn)的主體系醫(yī)患雙方，即如雙方對患者死因有異議，進(jìn)行尸檢是醫(yī)患雙方的責(zé)任。《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》規(guī)定，患者死亡，醫(yī)患雙方對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字，拒絕簽字的，視為死者近親屬不同意進(jìn)行尸檢。不同意或者拖延尸檢，超過規(guī)定時(shí)間，影響對死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。

本案的特殊性在于，患兒死亡時(shí)，醫(yī)患雙方對患兒的死亡原因沒有異議，患方拒絕尸檢，患兒的尸體被火化，而醫(yī)方在后續(xù)的醫(yī)療糾紛處理中推翻了己方對患兒的死亡診斷，由此導(dǎo)致多家鑒定機(jī)構(gòu)因患兒未行尸體解剖，不予受理。患者家屬雖然在《尸體委托處理書》上簽名，并手寫“拒絕行尸體解剖，一切后果自己負(fù)責(zé)”等字樣，但醫(yī)方在明知患方對患兒死亡有異議的情況下，沒有將尸體解剖檢查的目的及尸體解剖檢對查明死因的重要性明確告知患方，導(dǎo)致被法院認(rèn)定其應(yīng)對患兒死亡后未行尸檢承擔(dān)一定的責(zé)任。

實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在履行尸檢告知義務(wù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：首先，尸檢時(shí)間。即應(yīng)當(dāng)告知在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至７日。其次，尸檢告知時(shí)間的及時(shí)性。要在有效尸檢的期間內(nèi)履行尸檢告知義務(wù)。第三，尸檢告知內(nèi)容的有效性。醫(yī)方要明確告知患方關(guān)于尸檢的目的、理由、條件及拒絕后果等實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，并保留好告知方面的證據(jù)。最后，還要患方簽名并注明與患者的關(guān)系以及醫(yī)務(wù)人員陳述告知過程并簽名。若患方拒絕簽名的，還需通過錄音錄像等方式予以固定證據(jù)。

另外，本案還涉及鑒定人拒不出庭而導(dǎo)致鑒定意見未被人民法院采信的問題。在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，鑒定人有出庭作證的義務(wù)。我國《民事訴訟法》明確規(guī)定，當(dāng)事人對鑒定意見有異議或者人民法院認(rèn)為鑒定人有必要出庭的，鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭作證。鑒定人除因健康原因、自然災(zāi)害等不可抗力或者其他正當(dāng)理由不能按期出庭，經(jīng)人民法院許可，可以通過書面說明、視聽傳輸技術(shù)或者視聽資料等方式作證之外，必須出庭作證，否則其鑒定意見不得作為認(rèn)定事實(shí)的根據(jù)。本案中，市醫(yī)院申請鑒定中心的鑒定人員出庭接受質(zhì)詢，經(jīng)人民法院通知醫(yī)學(xué)會的鑒定專家不愿意出庭接受作證，由此導(dǎo)致醫(yī)學(xué)會的鑒定意見未被人民法院作為認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）