作者：醫法匯

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案情簡介

患者魏先生（60歲），因病至中西醫結合醫院住院治療，入院診斷為左腎結石，其他診斷為前列腺增生、2型糖尿病等。兩周后在氣管插管全麻下行“左側腎盂切開取石術”，術后11天出院。出院醫囑記載，考慮術中因解剖位置原因無法取出，故囑患者定期行超聲波檢查，查看結石有無變化，如有變化進一步治療。術后一個月來診拔出雙J管等。

7個月后，魏先生第二次在中西醫結合醫院住院26天，主要診斷為：腎盂瘺，其他診斷為腎周膿腫、結腸瘺、腎結石、輸尿管結石、2型糖尿病。其后10個月內，魏先生先后在該院住院6次。第6次出院當日，魏先生到區中醫院住院治療，入院診斷為降結腸瘺、橫結腸造瘺術后、2型糖尿病、右側腹股溝疝。入院第4天行“降結腸瘺切除術+橫結腸瘺還納術+右側腹股溝疝無張力修補術”，因患者術后腹腔引流管引流出糞便樣液體，兩次行“降結腸瘺修補術”，住院23天后魏先生要求到上級醫院治療，辦理出院。

出院次日，患者到市醫院住院治療，主要診斷為結腸瘺，其他診斷為橫結腸造瘺術后、2型糖尿病、腎結石術后、結腸瘺修補術后。住院第2天后在氣管插管全身麻醉下行剖腹檢查+腸粘連松解+回腸造口術，22天后出院。9個月后，患者再次入住市醫院，主要診斷為回腸造口狀態，其他診斷為腸造口旁疝、結腸瘺修補術后、腎結石術后、橫結腸造瘺術后、2型糖尿病。入院第4天，在氣管插管全身麻醉下行會腸造口還納術， 11天后出院。

患者認為，其在中西醫結合醫院進行左側腎盂切開取石術后一直未能完全康復并出現腎盂瘺、結腸瘺等癥狀而產生的后續治療均是由于醫院的醫療過錯所造成，起訴要求賠償各項損失共計75萬余元。

法院審理

鑒定意見認為：醫方在對被鑒定人的診療過程中，術前未處理輸尿管結石，術中操作不當致結石殘留，不排除手法粗暴致輸尿管損傷，最終導致術后尿路梗阻、腎盂腎瘺、腎周膿腫、腸結瘺，醫方未盡到應盡的診療義務，存在醫療過錯。另外，患者患有糖尿病、術前存在腎盂感染，術后易于感染，影響切口愈合，一定程度上導致腎盂腎瘺，不排除外院診療行為存在過錯。故該醫療過錯與患者損害后果之間存在因果關系（主要原因），參與度建議為60%-70%。患者腸瘺長期不愈構成七級傷殘。

一審法院認為，鑒定意見已充分考慮了醫院的過錯以及患者存在的糖尿病的影響，對鑒定結果予以采納，酌情認定醫院承擔65%的賠償責任，判決中西醫結合醫院賠償患者各項經濟損失共計55萬余元。

醫院不服，認為鑒定機構應當在鑒定中將三方醫院的過錯責任全部作出鑒定，否則不能作為定案依。患者醫療費醫保報銷的費用也應予扣除，提起上訴。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫療服務具有高度的專業性、技術性和復雜性的行業特點，加之醫療行為存在諸多未知風險和不可控因素，醫務人員在對患者進行診療活動的過程中，應盡到高度注意義務及告知說明義務，密切關注患者的病情變化情況。如果未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，一旦發生因其醫療過失行為使患者遭到人身損害，醫療機構則需要承擔相應的醫療損害賠償責任。

在醫療損害責任糾紛案件審理中，醫療損害鑒定由人民法院委托司法鑒定機構或者醫學會進行鑒定，司法鑒定機構對屬于本機構司法鑒定業務范圍，鑒定用途合法，提供的鑒定材料能夠滿足鑒定需要的應當受理。實踐中經常會出現類似本案中的患者在多家醫療機構治療的情況，但鑒定機構的鑒定范圍是按照法院鑒定委托書中載明的委托鑒定事項進行鑒定，并不需要對每家醫療機構的診療行為都作出過錯、因果關系的認定。

患者因同一傷病在多個醫療機構接受診療受到損害，其在起訴時享有起訴部分或者全部就診的醫療機構的選擇權，患者起訴部分就診的醫療機構后，醫患雙方均可依法向人民法院申請追加其他醫療機構作為共同被告參加訴訟。本案中患者只起訴了一家醫療機構，訴訟中該醫療機構未向人民法院申請追加其他兩家醫療機構參加訴訟，一審法院委托鑒定機構對患者起訴的醫療機構進行醫療損害鑒定，并不違法。故此，醫方認為鑒定機構應當在鑒定中將三方醫院的過錯責任全部作出鑒定的上訴理由沒有得到二審法院的支持。

另外，醫保報銷與侵權損害賠償是兩個法律關系，受不同法律調整。醫保報銷是患者與醫療保險機構之間的合同關系，侵權損害賠償是侵權人與受害人之間的侵權法律關系。兩者法律關系不同，賠償依據不同，所主張的權利也不相同。再者，社會保險具有公共福利性質，是一種基本社會保障，沒有分散侵權人侵權責任的功能，第三人的侵權責任不能因為社會保險的給付而減輕或者免除。同時，目前法律也沒有規定可以基于這種原因而免除第三人的責任。故此，本案中醫方要求扣減患者醫保報銷部分費用的上訴請求未得到二審法院的支持。

醫療保險是否報銷，并不妨礙受害人繼續向侵權人主張。在受害人向侵權人主張了醫保報銷部分醫療費用后，社會保險機構亦可依據《社會保險法》的相關規定，向受害人進行追償。故此，受害人并沒有雙重收益。對于侵權人來說，也并未加重其賠償責任。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）