作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者魏先生（60歲），因病至中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院治療，入院診斷為左腎結(jié)石，其他診斷為前列腺增生、2型糖尿病等。兩周后在氣管插管全麻下行“左側(cè)腎盂切開取石術(shù)”，術(shù)后11天出院。出院醫(yī)囑記載，考慮術(shù)中因解剖位置原因無法取出，故囑患者定期行超聲波檢查，查看結(jié)石有無變化，如有變化進一步治療。術(shù)后一個月來診拔出雙J管等。

7個月后，魏先生第二次在中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院26天，主要診斷為：腎盂瘺，其他診斷為腎周膿腫、結(jié)腸瘺、腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、2型糖尿病。其后10個月內(nèi)，魏先生先后在該院住院6次。第6次出院當(dāng)日，魏先生到區(qū)中醫(yī)院住院治療，入院診斷為降結(jié)腸瘺、橫結(jié)腸造瘺術(shù)后、2型糖尿病、右側(cè)腹股溝疝。入院第4天行“降結(jié)腸瘺切除術(shù)+橫結(jié)腸瘺還納術(shù)+右側(cè)腹股溝疝無張力修補術(shù)”，因患者術(shù)后腹腔引流管引流出糞便樣液體，兩次行“降結(jié)腸瘺修補術(shù)”，住院23天后魏先生要求到上級醫(yī)院治療，辦理出院。

出院次日，患者到市醫(yī)院住院治療，主要診斷為結(jié)腸瘺，其他診斷為橫結(jié)腸造瘺術(shù)后、2型糖尿病、腎結(jié)石術(shù)后、結(jié)腸瘺修補術(shù)后。住院第2天后在氣管插管全身麻醉下行剖腹檢查+腸粘連松解+回腸造口術(shù)，22天后出院。9個月后，患者再次入住市醫(yī)院，主要診斷為回腸造口狀態(tài)，其他診斷為腸造口旁疝、結(jié)腸瘺修補術(shù)后、腎結(jié)石術(shù)后、橫結(jié)腸造瘺術(shù)后、2型糖尿病。入院第4天，在氣管插管全身麻醉下行會腸造口還納術(shù)， 11天后出院。

患者認為，其在中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進行左側(cè)腎盂切開取石術(shù)后一直未能完全康復(fù)并出現(xiàn)腎盂瘺、結(jié)腸瘺等癥狀而產(chǎn)生的后續(xù)治療均是由于醫(yī)院的醫(yī)療過錯所造成，起訴要求賠償各項損失共計75萬余元。

法院審理

鑒定意見認為：醫(yī)方在對被鑒定人的診療過程中，術(shù)前未處理輸尿管結(jié)石，術(shù)中操作不當(dāng)致結(jié)石殘留，不排除手法粗暴致輸尿管損傷，最終導(dǎo)致術(shù)后尿路梗阻、腎盂腎瘺、腎周膿腫、腸結(jié)瘺，醫(yī)方未盡到應(yīng)盡的診療義務(wù)，存在醫(yī)療過錯。另外，患者患有糖尿病、術(shù)前存在腎盂感染，術(shù)后易于感染，影響切口愈合，一定程度上導(dǎo)致腎盂腎瘺，不排除外院診療行為存在過錯。故該醫(yī)療過錯與患者損害后果之間存在因果關(guān)系（主要原因），參與度建議為60%-70%。患者腸瘺長期不愈構(gòu)成七級傷殘。

一審法院認為，鑒定意見已充分考慮了醫(yī)院的過錯以及患者存在的糖尿病的影響，對鑒定結(jié)果予以采納，酌情認定醫(yī)院承擔(dān)65%的賠償責(zé)任，判決中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院賠償患者各項經(jīng)濟損失共計55萬余元。

醫(yī)院不服，認為鑒定機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在鑒定中將三方醫(yī)院的過錯責(zé)任全部作出鑒定，否則不能作為定案依。患者醫(yī)療費醫(yī)保報銷的費用也應(yīng)予扣除，提起上訴。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療服務(wù)具有高度的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性的行業(yè)特點，加之醫(yī)療行為存在諸多未知風(fēng)險和不可控因素，醫(yī)務(wù)人員在對患者進行診療活動的過程中，應(yīng)盡到高度注意義務(wù)及告知說明義務(wù)，密切關(guān)注患者的病情變化情況。如果未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，一旦發(fā)生因其醫(yī)療過失行為使患者遭到人身損害，醫(yī)療機構(gòu)則需要承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。

在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件審理中，醫(yī)療損害鑒定由人民法院委托司法鑒定機構(gòu)或者醫(yī)學(xué)會進行鑒定，司法鑒定機構(gòu)對屬于本機構(gòu)司法鑒定業(yè)務(wù)范圍，鑒定用途合法，提供的鑒定材料能夠滿足鑒定需要的應(yīng)當(dāng)受理。實踐中經(jīng)常會出現(xiàn)類似本案中的患者在多家醫(yī)療機構(gòu)治療的情況，但鑒定機構(gòu)的鑒定范圍是按照法院鑒定委托書中載明的委托鑒定事項進行鑒定，并不需要對每家醫(yī)療機構(gòu)的診療行為都作出過錯、因果關(guān)系的認定。

患者因同一傷病在多個醫(yī)療機構(gòu)接受診療受到損害，其在起訴時享有起訴部分或者全部就診的醫(yī)療機構(gòu)的選擇權(quán)，患者起訴部分就診的醫(yī)療機構(gòu)后，醫(yī)患雙方均可依法向人民法院申請追加其他醫(yī)療機構(gòu)作為共同被告參加訴訟。本案中患者只起訴了一家醫(yī)療機構(gòu)，訴訟中該醫(yī)療機構(gòu)未向人民法院申請追加其他兩家醫(yī)療機構(gòu)參加訴訟，一審法院委托鑒定機構(gòu)對患者起訴的醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療損害鑒定，并不違法。故此，醫(yī)方認為鑒定機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在鑒定中將三方醫(yī)院的過錯責(zé)任全部作出鑒定的上訴理由沒有得到二審法院的支持。

另外，醫(yī)保報銷與侵權(quán)損害賠償是兩個法律關(guān)系，受不同法律調(diào)整。醫(yī)保報銷是患者與醫(yī)療保險機構(gòu)之間的合同關(guān)系，侵權(quán)損害賠償是侵權(quán)人與受害人之間的侵權(quán)法律關(guān)系。兩者法律關(guān)系不同，賠償依據(jù)不同，所主張的權(quán)利也不相同。再者，社會保險具有公共福利性質(zhì)，是一種基本社會保障，沒有分散侵權(quán)人侵權(quán)責(zé)任的功能，第三人的侵權(quán)責(zé)任不能因為社會保險的給付而減輕或者免除。同時，目前法律也沒有規(guī)定可以基于這種原因而免除第三人的責(zé)任。故此，本案中醫(yī)方要求扣減患者醫(yī)保報銷部分費用的上訴請求未得到二審法院的支持。

醫(yī)療保險是否報銷，并不妨礙受害人繼續(xù)向侵權(quán)人主張。在受害人向侵權(quán)人主張了醫(yī)保報銷部分醫(yī)療費用后，社會保險機構(gòu)亦可依據(jù)《社會保險法》的相關(guān)規(guī)定，向受害人進行追償。故此，受害人并沒有雙重收益。對于侵權(quán)人來說，也并未加重其賠償責(zé)任。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當(dāng)事人隱私均采用化名）