作者：醫法匯

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案情簡介

患者李先生，因“確診多囊腎6年余，腎功能異常2年余”入住?？漆t院。次日出院后隨即轉到市醫院住院治療，入院診斷：尿毒癥、多囊腎病、高血壓病。5天后行動靜脈造瘺術，并行血液透析治療。術后第2天出院，出院診斷：尿毒癥（慢性腎臟病5期）、多囊腎病、高血壓病、臍疝、腎性貧血、血小板減少癥。

出院一周后，李先生到?？漆t院行透析治療，透析過程中下肢導管有微量滲血，遂留院觀察。當晚23：40李先生右側股靜脈導管脫出、出血，量約1000ml，導管固定線在位，李先生呼吸急促，牙關緊閉，呼之不應。醫生予局部按壓止血、用開口器打開口腔等處理后收住ICU。入院診斷:失血性休克、導管滲血、多囊腎、腎功能衰竭尿毒癥期、腎性貧血、腎性高血壓、腦梗死、繼發性甲旁亢、多囊肝。

次日李先生轉市醫院住院治療，入院診斷：尿毒癥（慢性腎臟病5期）多囊腎病、高血壓病、失血性體克。第2天查CT，影像號示：咽部異物，伴頸部軟組織積氣。請耳鼻喉科急會診，考慮患者異物堵塞可能隨時引起窒息、大出血，甚至猝死，建議手術取出異物，轉上級醫院進一步治療，患者于當日轉省二院住院治療，入院診斷：喉異物，腎衰竭，貧血，縱膈、皮下氣腫。住院27天出院。

出院當日再次入住市醫院，予加強監護、透析、對癥治療，先后行“右前臂內瘺造瘺術”、“腔靜脈濾器取出術”及“右前臂中段動靜脈造瘺術”，住院15天后出院。3天后到省立醫院住院治療，入院診斷：慢性腎臟病5期、多囊腎、高血壓、竇某動過緩……，住院期間患者反復房顫發作……，行永久起搏器植入術，術后2天出院回家。出院第5天，患者在家中服農藥自殺，醫院搶救無效死亡。

患者家屬認為，由于專科醫院診療過程中的過錯行為，加重了患者后期兩次手術的痛苦，使患者失去對疾病的治療信心，最終導致患者服毒自殺。起訴?？漆t院要求賠償各項損失共計120余萬元。

法院審理

訴前醫療事故技術鑒定意見認為，?？漆t院為患者在尿毒癥透析過程中出現導管脫出、失血性休克，患者牙關緊閉，醫方為搶救病人使用開口器查看口腔情況，通暢呼吸道，未違反搶救原則。但在使用開口器前未詢問是否有假牙，使用時未詳細檢查牙齒情況，與患者假牙脫落至喉腔、后期行兩次手術治療、病程延長、痛苦及經濟負擔增加的損害后果有一定因果關系，醫方承擔主要責任。鑒定結論為本病例屬于四級醫療事故，醫方承擔主要責任。

一審法院認為，醫療事故技術鑒定書未認定患者的服毒自殺與?？漆t院的過錯行為存在因果關系，且患方也沒有其它證據證明患者的服毒自殺與?？漆t院的相關診療行為存在因果關系，因此，應認定患者的服毒自殺系其自身原因，對死亡賠償金、喪葬費等患者死亡產生的各項損失不予支持。對于導致患者腎臟疾病的病程延長、痛苦增加產生的合理費用，確定由?？漆t院承擔80%賠償責任，判決專科醫院賠償患方各項損失共計30余萬元。

患方不服，提出上訴。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫療損害責任糾紛中患者損害后果的形成原因復雜多樣，醫療機構或其醫務人員的醫療行為與患者的原發疾病、個人體質及自身過錯等原因，共同導致損害后果發生的情形較為普遍。醫療機構或其醫務人員對其診療行為之外原因引起的損害部分，通常會提出不承擔賠償責任的抗辯事由，而此類抗辯事由是否成立需根據專業意見綜合具體案情予以認定。

醫療損害責任糾紛中，醫療機構或其醫務人員是否有過錯、該過錯與患者損害后果之間是否存在因果關系的認定是該類案件的審理難點。一方面，對于未盡到與當時醫療水平相應的診療義務、違反告知義務等過錯的認定，缺乏統一的判斷標準；另一方面，對于過錯與因果關系的構成認定通常需要借助醫療損害鑒定予以明晰。

醫療事故技術鑒定是醫療衛生行政部門認定醫療機構及其醫務人員在醫療活動中是否存在違反醫療衛生管理法律法規及診療規范的依據，屬于行政鑒定的范疇。如果構成醫療事故，則由衛生行政執法部門對醫療機構及其醫務人員進行相應的行政處罰。

在民事審判領域，醫療機構在對患者的診療過程中是否存在過錯，過錯與患者損害后果之間是否存在因果關系及具體的原因力等專業性問題，往往通過醫療損害鑒定來完成。但是在訴前存在醫療損害事故技術鑒定的情況下，亦可作為人民法院審理民事案件的證據使用，經訴訟當事人依法質證，人民法院也可以作為認定案件事實的依據。本案中，醫療事故技術鑒定意見雖認定患者自殺與醫院相關診療行為無因果關系，但由于醫院醫療過錯行為對患者后期兩次手術治療、病程延長、痛苦及經濟負擔增加的損害后果有一定因果關系，法院最終參照鑒定意見，判決醫方承擔了80%的醫療損害賠償責任。

另外，侵權責任糾紛中的因果關系是指加害行為與損害之間的引起與被引起關系，行為人的加害行為必須是損害后果發生的必要條件，并具有極大增加損害后果發生的可能性。如果無法證明醫療機構的診療行為與患者的損害后果之間能夠達到這種客觀可能性，那么醫療機構就不需要承擔侵權賠償責任。本案中，并無證據證明醫方的醫療過錯行為與患者自殺身亡之間存在因果關系，患者自殺行為是其對自身生命權的放棄，故此一二審法院對死亡賠償金、喪葬費等患者死亡產生的各項損失均未予支持。

醫療機構作為提供專業醫療服務的場所，應以提高醫療質量，維護患者安全為宗旨，每一次的違規診療行為，都可能對患者的身體、精神帶來了極大痛苦，甚至使患者失去生命。因此醫療機構及其醫務人員應當在診療活動中盡到高度注意義務，密切關注患者的病情變化情況，依法依規執業，保障患者安全，避免醫療糾紛的發生。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）