作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者李先生，因“確診多囊腎6年余，腎功能異常2年余”入住專科醫(yī)院。次日出院后隨即轉(zhuǎn)到市醫(yī)院住院治療，入院診斷：尿毒癥、多囊腎病、高血壓病。5天后行動(dòng)靜脈造瘺術(shù)，并行血液透析治療。術(shù)后第2天出院，出院診斷：尿毒癥（慢性腎臟病5期）、多囊腎病、高血壓病、臍疝、腎性貧血、血小板減少癥。

出院一周后，李先生到專科醫(yī)院行透析治療，透析過程中下肢導(dǎo)管有微量滲血，遂留院觀察。當(dāng)晚23：40李先生右側(cè)股靜脈導(dǎo)管脫出、出血，量約1000ml，導(dǎo)管固定線在位，李先生呼吸急促，牙關(guān)緊閉，呼之不應(yīng)。醫(yī)生予局部按壓止血、用開口器打開口腔等處理后收住ICU。入院診斷:失血性休克、導(dǎo)管滲血、多囊腎、腎功能衰竭尿毒癥期、腎性貧血、腎性高血壓、腦梗死、繼發(fā)性甲旁亢、多囊肝。

次日李先生轉(zhuǎn)市醫(yī)院住院治療，入院診斷：尿毒癥（慢性腎臟病5期）多囊腎病、高血壓病、失血性體克。第2天查CT，影像號(hào)示：咽部異物，伴頸部軟組織積氣。請(qǐng)耳鼻喉科急會(huì)診，考慮患者異物堵塞可能隨時(shí)引起窒息、大出血，甚至猝死，建議手術(shù)取出異物，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，患者于當(dāng)日轉(zhuǎn)省二院住院治療，入院診斷：喉異物，腎衰竭，貧血，縱膈、皮下氣腫。住院27天出院。

出院當(dāng)日再次入住市醫(yī)院，予加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、透析、對(duì)癥治療，先后行“右前臂內(nèi)瘺造瘺術(shù)”、“腔靜脈濾器取出術(shù)”及“右前臂中段動(dòng)靜脈造瘺術(shù)”，住院15天后出院。3天后到省立醫(yī)院住院治療，入院診斷：慢性腎臟病5期、多囊腎、高血壓、竇某動(dòng)過緩……，住院期間患者反復(fù)房顫發(fā)作……，行永久起搏器植入術(shù)，術(shù)后2天出院回家。出院第5天，患者在家中服農(nóng)藥自殺，醫(yī)院搶救無效死亡。

患者家屬認(rèn)為，由于專科醫(yī)院診療過程中的過錯(cuò)行為，加重了患者后期兩次手術(shù)的痛苦，使患者失去對(duì)疾病的治療信心，最終導(dǎo)致患者服毒自殺。起訴專科醫(yī)院要求賠償各項(xiàng)損失共計(jì)120余萬元。

法院審理

訴前醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見認(rèn)為，專科醫(yī)院為患者在尿毒癥透析過程中出現(xiàn)導(dǎo)管脫出、失血性休克，患者牙關(guān)緊閉，醫(yī)方為搶救病人使用開口器查看口腔情況，通暢呼吸道，未違反搶救原則。但在使用開口器前未詢問是否有假牙，使用時(shí)未詳細(xì)檢查牙齒情況，與患者假牙脫落至喉腔、后期行兩次手術(shù)治療、病程延長、痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加的損害后果有一定因果關(guān)系，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。鑒定結(jié)論為本病例屬于四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。

一審法院認(rèn)為，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書未認(rèn)定患者的服毒自殺與專科醫(yī)院的過錯(cuò)行為存在因果關(guān)系，且患方也沒有其它證據(jù)證明患者的服毒自殺與專科醫(yī)院的相關(guān)診療行為存在因果關(guān)系，因此，應(yīng)認(rèn)定患者的服毒自殺系其自身原因，對(duì)死亡賠償金、喪葬費(fèi)等患者死亡產(chǎn)生的各項(xiàng)損失不予支持。對(duì)于導(dǎo)致患者腎臟疾病的病程延長、痛苦增加產(chǎn)生的合理費(fèi)用，確定由專科醫(yī)院承擔(dān)80%賠償責(zé)任，判決專科醫(yī)院賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)30余萬元。

患方不服，提出上訴。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中患者損害后果的形成原因復(fù)雜多樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為與患者的原發(fā)疾病、個(gè)人體質(zhì)及自身過錯(cuò)等原因，共同導(dǎo)致?lián)p害后果發(fā)生的情形較為普遍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員對(duì)其診療行為之外原因引起的損害部分，通常會(huì)提出不承擔(dān)賠償責(zé)任的抗辯事由，而此類抗辯事由是否成立需根據(jù)專業(yè)意見綜合具體案情予以認(rèn)定。

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員是否有過錯(cuò)、該過錯(cuò)與患者損害后果之間是否存在因果關(guān)系的認(rèn)定是該類案件的審理難點(diǎn)。一方面，對(duì)于未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)、違反告知義務(wù)等過錯(cuò)的認(rèn)定，缺乏統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)；另一方面，對(duì)于過錯(cuò)與因果關(guān)系的構(gòu)成認(rèn)定通常需要借助醫(yī)療損害鑒定予以明晰。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是醫(yī)療衛(wèi)生行政部門認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中是否存在違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及診療規(guī)范的依據(jù)，屬于行政鑒定的范疇。如果構(gòu)成醫(yī)療事故，則由衛(wèi)生行政執(zhí)法部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的行政處罰。

在民事審判領(lǐng)域，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者的診療過程中是否存在過錯(cuò)，過錯(cuò)與患者損害后果之間是否存在因果關(guān)系及具體的原因力等專業(yè)性問題，往往通過醫(yī)療損害鑒定來完成。但是在訴前存在醫(yī)療損害事故技術(shù)鑒定的情況下，亦可作為人民法院審理民事案件的證據(jù)使用，經(jīng)訴訟當(dāng)事人依法質(zhì)證，人民法院也可以作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)。本案中，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見雖認(rèn)定患者自殺與醫(yī)院相關(guān)診療行為無因果關(guān)系，但由于醫(yī)院醫(yī)療過錯(cuò)行為對(duì)患者后期兩次手術(shù)治療、病程延長、痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加的損害后果有一定因果關(guān)系，法院最終參照鑒定意見，判決醫(yī)方承擔(dān)了80%的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。

另外，侵權(quán)責(zé)任糾紛中的因果關(guān)系是指加害行為與損害之間的引起與被引起關(guān)系，行為人的加害行為必須是損害后果發(fā)生的必要條件，并具有極大增加損害后果發(fā)生的可能性。如果無法證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為與患者的損害后果之間能夠達(dá)到這種客觀可能性，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不需要承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。本案中，并無證據(jù)證明醫(yī)方的醫(yī)療過錯(cuò)行為與患者自殺身亡之間存在因果關(guān)系，患者自殺行為是其對(duì)自身生命權(quán)的放棄，故此一二審法院對(duì)死亡賠償金、喪葬費(fèi)等患者死亡產(chǎn)生的各項(xiàng)損失均未予支持。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的場所，應(yīng)以提高醫(yī)療質(zhì)量，維護(hù)患者安全為宗旨，每一次的違規(guī)診療行為，都可能對(duì)患者的身體、精神帶來了極大痛苦，甚至使患者失去生命。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在診療活動(dòng)中盡到高度注意義務(wù)，密切關(guān)注患者的病情變化情況，依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，保障患者安全，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）