說到痛風的痛，經歷過的都不想經歷第二次。半夜突然而來，給第一跖趾關節帶來劇痛，如針扎、如刀割，錐心刺骨。即使最堅強的壯漢，也只能第二天乖乖去醫院。

痛風的痛，都是尿酸鹽長期沉積在關節所致；在顯微鏡下，尿酸鹽結晶都是一根根細長、鋒利、白色透明的“小銀針”，它們刺激著關節滑膜，才誘發關節紅、腫、熱、痛的炎癥反應。

痛風后來到醫院，首先都會進行尿酸檢查。有不少患者就疑惑了：“我痛風癥狀這么明顯，為什么還要查尿酸呢？”今天就來為您解答這個問題。

尿酸升高的原因決定用藥

大家都知道，嘌呤合成代謝增強和尿酸排泄減少是痛風患者血尿酸增高的原發機制。正常情況下尿酸的產生和清除呈動態平衡，血清尿酸維持在正常范圍，如果尿酸生成增多、增速和排泄減少、減慢；或雖然已經排出較正常人為多的量，但尿酸生成量超過排泄的速度，都可以讓血液中尿酸濃度增高，成為痛風發病的幾個主要環節。

(一)尿酸生成增多

若限制嘌呤飲食5天后每日尿酸排出量超過3.57μmol/L,可以認為是尿酸生成過多。尿酸生成增多在高尿酸血癥的病因中所占比例很小，大約僅有10%，常見原因如下：

1.飲食中攝入過多的含嘌呤食物：飲食中短時間攝入大量含有嘌呤的食物，體外攝入的嘌呤堿基不能被組織利用，經過氧化代謝后生成大量尿酸，超過腎臟的排泄能力，導致血尿酸水平升高，尤其是腎臟排泄能力缺陷的患者，對外源性嘌呤的耐受更小。

2.嘌呤合成過程中酶的缺陷導致尿酸生成增多：在嘌呤的從頭合成和補救合成過程中有一系列酶的參與，由于遺傳或環境因素導致酶的功能障礙，都會影響嘌呤的合成，從而影響尿素的生成。在尿酸生成增多的原因中，酶的缺陷是主要原因。

①磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶活性增高，PRPP合成量增多，為尿酸的生成提供了大量的底物。
②磷酸核糖焦磷酸酰胺轉換酶(PRPPAT)的濃度或活性增高，對PRPP的親和力增強，降低了機體對嘌呤核苷反饋抑制的敏感性。
③腺苷酸或鳥苷酸減少，從而對酶的抑制降低，可使嘌呤合成增加而導致尿酸生成增多。
④次黃嘌呤。鳥嘌呤磷酸核糖基轉移酶(HGPRT)部分缺乏，使次黃嘌呤轉換成次黃嘌呤核苷酸，鳥嘌呤轉換成鳥嘌呤核苷酸減少，對嘌呤代謝的負反饋作用減弱，PRPP消耗減少，PRPP積聚而使嘌呤合成加速和尿酸生成增多。
⑤黃嘌呤氧化酶活性增加，加速次黃嘌呤轉變為黃嘌呤，黃嘌呤轉化為尿酸，導致尿酸生成增多。

(二)尿酸排泄減少

腎臟尿酸排泄減少是引起高尿酸血癥的重要因素，包括腎小球尿酸濾過減少、腎小管重吸收增多、腎小管尿酸分泌減少。以前的研究認為，高尿酸血癥的形成主要是腎小管分泌減少。近年的研究發現，腎小管尿酸鹽重吸收增多也起著重要作用。高尿酸血癥和痛風患者80%~90%有尿酸排泄障礙。

影響尿酸排泄的因素如下:

①水鈉平衡失調:脫水、缺鈉、利尿劑、尿崩癥等引起血容量不足時，則尿酸重吸收增加，廓清減低，故血尿酸濃度升高。反之，當鈉負荷過重、妊娠、抗利尿激素分泌過多等引起血容量過多時，則尿酸重吸收減少，廓清增加，血尿酸濃度降低。
②有機酸排泄過多，阻礙尿酸鹽的轉運，如乳酸性酸中毒及酮癥酸中毒者，血尿酸濃度可升高。
③一些影響尿酸排泄的藥物，本身都是有機酸，它們進入尿液主要通過共同的近端有機陰離子轉運途徑，既抑制分泌，又抑制重吸收。尿酸排泄的凈結果，為這兩方面作用程度的結果，如阿司匹林，小劑量抑制尿酸分泌，引起尿酸潴留；大劑量阻礙重吸收，發生排尿酸作用。酒精能減少尿酸的排泄，引起血尿酸急劇升高，因酒精能使糖代謝中的丙酮酸轉向形成乳酸，而乳酸為尿酸排泄的強烈抑制物。

任何原因引起的尿酸生成及攝入過多和(或)排泄減少，均可導致血尿酸濃度的升高、高尿酸血癥是痛風的最重要的生化基礎。同樣， 針對痛風的治療也是從減少尿酸的生成及攝入、增加尿酸的排泄入手。

先查尿酸再選藥

《高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識》中明確指出“90%原發性高尿酸血癥屬于尿酸排泄不良型”，伍滬生教授的《痛風與晶體性關節病》中也提到“尿酸生產增多在高尿酸血癥的病因中所占比例較小，大約僅有10%”。但是，依然不同的類型決定的不同的用藥。我們來看看，如何通過查尿酸看出是生成過多還是排泄減少型號。

1.24小時尿尿酸量測定：

需收集24小時尿液，檢測尿中的尿酸含量。在攝取低嘌呤飲食5天后，尿酸排泄量小于800mg/d（3.6mmol，普通飲食）或小于600mmol（4.8mmol，低嘌呤飲食）屬于排泄不良型；反正尿中尿酸排泄量大于800mg/d或600mmol/d則屬于生成過多型；當然也存在一部分患者屬于混合型。

24小時尿檢的采集尿液方法：

①決定開始采集尿液時間，將24小時的尿盛入一個容器，在采集尿液中，要防止酒精混入尿液中；

②測量蓄積的全部尿量；

③測量完畢后，用棍子等充分攪拌，取10ml左右放入小瓶中，扔掉剩下的那部分；

④盛入小瓶中的尿液最遲必須兩日內送醫院，告訴醫生一天的尿量并請其化驗。醫生通過測量這部分尿的尿酸濃度推算出一天尿酸排泄量，這能對痛風的診斷起十分重要的作用。

采集尿液的要點是要控制一切酒精。在進行第二步操作時，如果蓄積尿液使用的容器不帶刻度線，在容器中尿量位置用筆做上記號，首先完成操作第三步。然后注水至記號處，用量杯量取并計算總量。

每日尿酸排泄量（mg）=尿酸濃度（mg/l）×每日尿量

也有學者建議采用尿酸排泄分數來分型。

　　按下式計算尿酸排泄分數(FEUA)：

FEUA=（血肌酐X24小時尿尿酸）/（血尿酸X24小時尿肌酐）。以百分數表示。

根據24小時尿尿酸或FEUA的臨床分型，排泄減少型以苯溴馬隆，而生成增多型或混合型以別嘌呤醇或非布司他加以治療，這樣更有利于正確選擇降尿酸藥物能夠達到降低血尿酸的目的。

2. 隨意尿中尿酸/肌酐比值：

測定隨意尿中尿酸/肌酐比值是最簡便的方法，若＞1.0屬生成過多型；＜0.5可判斷為排泄減少型。

3. 尿常規pH法：

為門診最簡易的初步推斷法（但受影響因素較多）：尿pH正常參考值為5.0-7.0；當尿pH＜5.5時，有可能是尿酸濃度增高所致，提示體內尿酸生成增加；當尿pH正常或偏高時，提示尿酸排泄量偏低。

4. 尿酸清除率（Cua）測定:

尿尿酸測定的方法是準確搜集60分鐘尿，留中段尿。同時采血測血尿酸，計算每分鐘尿酸排泄量與血清尿酸值之比：正常范圍在6.6~12.6ml/分Cua＞12.6ml/分屬于生成過多型；＜6.6ml/分可判斷為排泄減少型。

5. Cua與肌酐清除率（Ccr）比值測定:

即Cua/Ccr×100%，若＞10%屬生成過多型；若＜5%屬排泄減少型。隨意尿與24小時尿的Cua/Ccr呈顯著相關，所以一般在門診采用簡便的一次尿計算法。

以上方法只是對體內尿酸生成、排泄狀況的大體評估，具體選擇藥物時醫生還會根據患者的具體情況，如肝腎功能、合并癥、飲食習慣、既往史、有無腎結石、過敏史等制定具體的個體化方案。

降尿酸藥長期堅持治療

尿酸生成過多型原則上優選抑制尿酸生成的藥物；排泄不良型原則性首選促進尿酸排泄的藥物，也可選擇抑制尿酸生產的藥物。降尿酸藥物的選擇和應用應根據患者的病情和高尿酸血癥分型，藥物的適應證、禁忌證和藥物的注意事項等因素綜合考慮。

一般情況，沒有合并其它疾病的患者應根據分型來選擇降尿酸藥物。

不同分型的患者適用的藥物如下：

1.尿酸排泄不良型：適用促進尿酸排泄的藥物。

①苯溴馬隆：通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，降低血中尿酸濃度，為首選藥物。成人一般一次 50 mg，一日 1 次，早餐后服用，1 周后檢查血尿酸濃度；亦可于治療初期一日 100 mg，早餐后服用，待血尿酸降至正常范圍內改為一日 50 mg。18 歲以下兒童用藥的安全性和有效性尚不明確。妊娠哺乳期婦女禁用。該藥可見胃腸道不適、皮疹、肝功能損害等不良反應；腎小球濾過率＜20 ml/(min·1.732)、嚴重腎結石禁用。

②丙磺舒：通過抑制尿酸鹽在腎小管的主動重吸收，增加尿酸鹽的排泄。成人一般一次 0.25 g，一日 2 次，1 周后可增至一次 0.5 g，一日 2 次。兒童根據體重調整用藥。本藥可透過胎盤，國內資料指出妊娠期婦女禁用。哺乳期婦女禁用。該藥可見腹瀉、皮疹、過敏、溶血性貧血等不良反應；用藥時需大量飲水，并堿化尿液，防止尿酸鹽在泌尿道沉積形成尿結石。

2.尿酸生成過多型：適用抑制尿酸生產的藥物。

①別嘌醇：通過抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸生成。該藥成人使用片劑的初始劑量一般一次 50 mg，一日 1～2 次，一周可遞增 50～100 mg，至一日 200～300 mg，分 2～3 次服。最大日劑量為 600 mg。緩釋片或緩釋膠囊一次 250 mg，一日 1 次，應根據病情和生化檢查結果酌情調整劑量。兒童酌情調整，國內資料指出妊娠期婦女禁用本藥，FDA 分級 C 級。哺乳期婦女禁用。常見胃腸道不適、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等不良反應，嚴重不良反應與所用劑量相關，一般從小劑量起始。

②非布司他：通過抑制黃嘌呤氧化酶，降低血清尿酸水平。成人初始劑量一般為一次 40 mg，一日 1 次。18 歲以下兒童用藥的安全性和有效性尚不明確，FDA 分級 C 級。常見皮疹、關節疼痛、頭痛、腹瀉、肝功能異常等不良反應，ALT 超過正常值上限 3 倍，應暫停用藥；不推薦用于無癥狀性高尿酸血癥的治療。

3.混合型：由臨床醫生診斷后給出治療決定。

多數痛風患者更適用于適用促進尿酸排泄的藥物，只有少數患者適用抑制尿酸生產的藥物。

通常來說，藥物控制的目標是：

一般痛風患者血尿酸<360μmol/L；

有痛風石者血尿酸<300μmol/L。

對癥的降尿酸藥才是最好的藥物，不以是否對癥為前提，談哪個藥物效果跟更好，副作用更小，都是耍流氓。

俗話說，是藥三分毒，不管哪種降尿酸藥物都有一定幾率的不良反應或副作用，初始使用降尿酸藥時先從低劑量開始，并密切監控藥物可能發生的不良反應。

開始降尿酸或調整用藥期間，一般每 2～5 周測定一次血尿酸，血尿酸達標后至少每 6 個月測定一次。

尿酸長期控制在目標值，降尿酸藥物使用劑量已很小，且血壓、血糖、血脂和體重指數等指標都達標，可考慮停藥。

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