作者：醫法匯

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案情簡介

患者王先生以“確診胸腺瘤5年余，復發11月余”到省醫院住院治療3天，入院當日予以化療＋免疫治療（信迪利單抗），出院診斷為胸腺惡性腫瘤，放化療后反復復發，手術前惡性腫瘤化學治療，重癥肌無力。10天后再次到省醫院住院35天，予以甲潑尼龍激素沖擊等對癥治療，并根據病情請相關科室會診調整治療方案，入院20天后補充診斷為“Stevens-Johnson綜合征”， 病程記錄記載“患者目前為敏感時期，暫時不應用白蛋白和丙球，囑患者應用滋潤保濕類藥膏，出院診斷為胸腺惡性腫瘤，放化療后反復復發。重癥肌無力，皮疹多形紅斑、真菌感染、史蒂文-約翰遜綜合征。

此后，王先生在一年多的時間里先后至北京多家知名醫院住院治療，最后出院診斷為雙眼角膜白斑、Stevens-Johnson綜合征、胸腺腫瘤、雙眼下瞼球粘連、雙側鼓膜穿孔。3個月后王先生去世，其居民醫學死亡證明載明：死亡原因為肺內感染。

患者家屬認為，省醫院在對王先生的診療過程中存在過錯，應當承擔全部損害賠償責任，起訴要求省醫院賠償各項損失共計57萬余元。

法院審理

鑒定意見認為，醫方選擇“化療＋免疫治療”的方案具有適應證，但患者在具名獲得PDLI表達情況的條件下醫方未能進一步完善相關檢查，且在未完成三級查房制度的情況下在患者入院后即予以“化療＋免疫治療”，醫方在基于治療獲益與風險評估方面不夠充分，在診療流程與處置上未能盡到謹慎的注意義務，存在醫療過錯。《免疫抑制劑治療知情同意書》有患者簽字，但告知形式上過于制式且內容上較為簡單，至于患方提出并非患者本人或直系親屬簽字等問題建議由法院查實。

患者再次入院補充診斷為“Stevens-Johnson綜合征”，會診建議加強白蛋白補充，條件允許可應用丙球，如經濟條件限制可酌情使用免疫抑制劑等，而當日病程記錄“患者目前為敏感時期，暫時不應用白蛋白和丙球，囑患者應用滋潤保濕類藥膏”。對于Stevens-Johnson綜合征的系統性治療方面，目前臨床上常糖皮質激素、靜脈注射免疫球蛋白等作為常規治療方案，且通過廣泛的臨床應用證明了聯合應用的有效性，故縱觀醫方的診療過程，其在治療處置上不夠充分，且就具體治療措施選擇方面的說明與告知亦欠充分。患者應用免疫治療后出現全身皮疹、水泡等，臨床診斷為“Stevens-Johnson綜合征”，考慮為信迪利單抗應用后出現的藥物不良反應。綜合考慮到醫方的過錯、患者自身病情以及當時當地醫療技術水平等，建議原因力大小為主要原因。

一審法院認為，患者胸腺瘤可見B2及B3型成分，屬于高危組，因此醫方在使用PD-LI治療時需要密切關注胸腺瘤免疫過程中的免疫治療相關不良反應，而醫方存在基于治療獲益與風險評估方面不夠充分，在診療流程與處置上未能盡到謹慎的注意義務。同時，在告知形式上過于制式且內容較為簡單等過錯，致使患者在腫瘤病變之外，另產生雙眼及雙耳之病變。結合鑒定意見，認定省醫院承擔90%的賠償責任，判決其賠償患方各項損失共計40余萬元。

省醫院不服，提起上訴。省醫院認為，其診療行為僅與患者藥物過敏存在因果關系，僅應在患者藥物過敏方面承擔賠償責任，醫方選擇“化療+免疫治療”的方案具有適應證，僅在處置、告知不充分等方面存在瑕疵，故原審判決按90%承擔責任比例明顯偏高。

二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

患者在診療過程中具有知情權，醫療機構在診療活動中應盡到告知義務，保障患者的知情同意權。醫療機構的告知義務來源于患者的知情同意權，醫務人員應當向患者具體說明病情和醫療措施，這是醫務人員在診療活動中一般應盡的義務。除此以外，如果需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，還應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其明確同意。醫務人員未盡到告知義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

此處應注意的是，并不是說醫務人員盡到了告知義務，其在后續的診療活動中造成患者損害的，醫療機構就可以不承擔賠償責任了。如果醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構依然應當承擔賠償責任。本案中的醫方存在《免疫抑制劑治療知情同意書》告知形式上過于制式且內容上較為簡單，對患者Stevens-Johnson綜合征的具體治療措施選擇方面的說明與告知亦欠充分，鑒定機構認為存在醫療過錯，被法院判決承擔了相應的賠償責任。

查房是醫護人員在病房里對住院患者實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動，查房的核心是檢查、評估患者，了解、分析與預測患者疾病相關的信息，旨在制定與調整診療方案，觀察診療效果，開展醫患溝通等醫療活動，查房是最常見的患者評估方式。

患者評估則是由具有法定資質的醫師和護理人員，按照制度、程序、診療指南或規范，對患者進行疾病診斷與評估，并結合患者心理、家庭和社會因素進行分析、綜合判斷，據其結果制訂診療計劃并實施規范的同質化服務。醫務人員應當及時對患者進行初次評估與再評估，明確患者的醫療和護理服務需求，并將評估結果記入住院病歷中。本案中的患者屬于胸腺瘤屬于高危組，根據相關診療規范醫療機構在使用PD-LI治療時需要充分遵循患者知情同意原則，并且應當做好用藥監測和跟蹤觀察，密切關注胸腺瘤免疫過程中的免疫治療相關不良反應，而醫方在未完善相關檢查，未完成三級查房制度的情況下，在患者入院當天即給患者予以化療加免疫治療，被法院認定存在對患者病情評估不充分，未盡謹慎注意義務之過錯。

三級查房制度是十八項醫療質量安全核心制度之一，是指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度，其目的是為了規范診療行為，提高服務質量，保障患者安全。醫療質量直接關系到人民群眾的健康權益和對醫療服務的切身感受，醫療質量安全核心制度是醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度，醫療機構應當加強對醫務人員的培訓、教育和考核，使核心制度真正融入診療活動中。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）