作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者劉先生（60歲）下午6時(shí)左右因上腹部疼痛到村衛(wèi)生室診療，王醫(yī)生根據(jù)劉先生的陳述，診斷其病癥為胃炎，并開(kāi)具了胃復(fù)安針劑、肝胃氣痛片、多潘立酮藥物，護(hù)士給患者注射了胃復(fù)安針劑。其回家后按照醫(yī)囑服用了所開(kāi)具的藥物，后臥床休息。

當(dāng)天晚上8時(shí)左右，劉先生出現(xiàn)呼吸急促并休克，家人隨即撥打了120并通知王醫(yī)生到場(chǎng)，120急救人員到達(dá)后，經(jīng)檢查后宣布劉先生死亡。次日，衛(wèi)生室出具居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)，推斷患者死亡原因?yàn)樾募」Ｋ馈５?日患者遺體被火化，王醫(yī)生代表衛(wèi)生室給付5000元燒紙錢。

患者親屬認(rèn)為，王醫(yī)生明知患者有多年高血壓病史，經(jīng)常在衛(wèi)生室購(gòu)買降壓藥品，且患者在此有健康檔案（包括電子檔案），王醫(yī)生未采集病史，未對(duì)血壓進(jìn)行測(cè)量，其所開(kāi)藥品加劇患者病情發(fā)展，造成患者死亡的嚴(yán)重后果。起訴要求王醫(yī)生及衛(wèi)生室賠償各項(xiàng)損失共計(jì)70余萬(wàn)元。

法院審理

訴訟中，法院先后委托兩家鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)以未行尸檢，死因不明，已超出本機(jī)構(gòu)鑒定能力，不予受理。

一審法院認(rèn)為，衛(wèi)生室存在對(duì)患者診療過(guò)程中僅提供了處方箋，未書(shū)寫(xiě)病歷，違反《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》；未對(duì)患者進(jìn)行任何檢查，僅是簡(jiǎn)單詢問(wèn)，違反基本醫(yī)療操作規(guī)定；為患者注射了胃復(fù)安針劑后就讓其回家，未進(jìn)行任何觀察，違反臨床技術(shù)規(guī)范及操作規(guī)范的規(guī)定等過(guò)錯(cuò)。同時(shí)患方應(yīng)對(duì)未行尸檢這一事實(shí)所造成的無(wú)法鑒定后果承擔(dān)一定責(zé)任，結(jié)合本案事實(shí)及現(xiàn)有證據(jù)認(rèn)定衛(wèi)生室對(duì)患者的死亡后果承擔(dān)30%的責(zé)任，判決其賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)20余萬(wàn)元。

醫(yī)患雙方均不服，提出上訴。患方認(rèn)為，衛(wèi)生室配備的健康一體機(jī)，具有檢測(cè)心電圖、心率、血壓的功能，而醫(yī)方未檢測(cè)，一審中王醫(yī)生稱“患者就診時(shí)已經(jīng)要下班了”，事發(fā)后稱“以胃病治療試試看”，足以證明醫(yī)方治療極不負(fù)責(zé)。藥品的使用說(shuō)明書(shū)證明醫(yī)方所開(kāi)藥品能夠加劇病情，醫(yī)方應(yīng)對(duì)患者的死亡負(fù)全部責(zé)任。患方對(duì)醫(yī)方確定的患者死亡原因沒(méi)有異議，沒(méi)必要進(jìn)行尸檢，難以鑒定的原因在于醫(yī)方未提供患者的病歷，患方不應(yīng)承擔(dān)未尸檢的不利后果。另外，按照責(zé)任比例予以酌定精神撫慰金，屬適用法律錯(cuò)誤。

醫(yī)方認(rèn)為，衛(wèi)生室僅能進(jìn)行一般檢查，配置健康一體機(jī)是國(guó)家的硬性規(guī)定，不能作為治療使用。胃復(fù)安作為非致敏藥物，藥物使用說(shuō)明書(shū)未明確要求進(jìn)行觀察。《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》不適用于村衛(wèi)生室，鄉(xiāng)村醫(yī)生無(wú)需有規(guī)范病歷記錄。一審法院適用法律錯(cuò)誤。本案系因患方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致無(wú)法鑒定進(jìn)而無(wú)法認(rèn)定因果關(guān)系，判決衛(wèi)生室承擔(dān)責(zé)任不當(dāng)。

二審法院認(rèn)為，根據(jù)已查明的事實(shí)，一審綜合考慮醫(yī)方過(guò)錯(cuò)責(zé)任及本案案情酌定衛(wèi)生室對(duì)患者的死亡后果承擔(dān)30%的責(zé)任并無(wú)不妥。50000元精神損害撫慰金進(jìn)行折減確有不當(dāng)，應(yīng)予糾正，改判衛(wèi)生室賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)23萬(wàn)余元。

法律簡(jiǎn)析

醫(yī)療損害責(zé)任為過(guò)錯(cuò)責(zé)任，其責(zé)任成立的構(gòu)成要件為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)錯(cuò)、患者受到損害以及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與患者所受損害之間有因果關(guān)系。對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與因果關(guān)系的判斷涉及到臨床醫(yī)學(xué)專門性問(wèn)題的查明，審判實(shí)踐中，法官審理醫(yī)療損害責(zé)任案件，一般需借助醫(yī)療損害鑒定對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及其因果關(guān)系中的專門性問(wèn)題予以評(píng)價(jià)。

但是，鑒定意見(jiàn)只是民事訴訟證據(jù)的一種，人民法院對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)過(guò)錯(cuò)以及過(guò)錯(cuò)與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系的認(rèn)定，并不是僅能依賴于鑒定意見(jiàn)。審判法官對(duì)案件的全部證據(jù)，應(yīng)當(dāng)從各證據(jù)與案件事實(shí)的關(guān)聯(lián)程度、各證據(jù)之間的聯(lián)系等方面進(jìn)行綜合審查判斷。本案中，在鑒定機(jī)構(gòu)以未行尸檢，死因不明，已超出本機(jī)構(gòu)鑒定能力，不予受理，無(wú)鑒定意見(jiàn)的情況下，法院根據(jù)醫(yī)患雙方提交的證據(jù)，對(duì)案件事實(shí)依法進(jìn)行認(rèn)定，亦符合民事訴訟證據(jù)運(yùn)用規(guī)則。

病歷是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中最重要的證據(jù)，同時(shí)也是進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的必備檢材。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》亦明確規(guī)定，該規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》的要求書(shū)寫(xiě)病歷。本案中的衛(wèi)生室作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，顯然應(yīng)適用上述規(guī)定。故此醫(yī)方所稱《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》不適用于村衛(wèi)生室，鄉(xiāng)村醫(yī)生無(wú)需有規(guī)范病歷記錄的說(shuō)法沒(méi)有法律依據(jù)，沒(méi)有得到法院的支持。

患者死亡，醫(yī)患雙方對(duì)患者死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至7日。不同意或者拖延尸檢，超過(guò)規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。也就是說(shuō)如果患方對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的患者死因沒(méi)有異議，就不存在必須進(jìn)行尸檢的問(wèn)題。但是，假如醫(yī)患雙方因患者死亡產(chǎn)生了醫(yī)療糾紛，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法應(yīng)當(dāng)告知其近親屬有關(guān)尸檢的規(guī)定。

另外，關(guān)于精神損害撫慰金是否按比例進(jìn)行劃分的問(wèn)題，目前并沒(méi)有明確的法律規(guī)定。在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，精神損害不是財(cái)產(chǎn)上的損失，無(wú)法用財(cái)產(chǎn)來(lái)衡量。從精神損害撫慰金的性質(zhì)來(lái)看，其是為因精神遭受侵害而引起的賠償項(xiàng)目，屬于精神方面的賠償，其原則上具有補(bǔ)償、撫慰的功能，精神撫慰金作為一種獨(dú)立的補(bǔ)償項(xiàng)目，不同于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等實(shí)際損失。審判實(shí)踐中很多法院采取單獨(dú)確定精神損害撫慰金數(shù)額，不按責(zé)任比例進(jìn)行劃分，本案中的二審法院亦是采取了對(duì)精神損害撫慰金不按責(zé)任比例劃分的做法，對(duì)一審法院的判決進(jìn)行了糾正。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）