作者：醫法匯

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案情簡介

患者劉先生（60歲）下午6時左右因上腹部疼痛到村衛生室診療，王醫生根據劉先生的陳述，診斷其病癥為胃炎，并開具了胃復安針劑、肝胃氣痛片、多潘立酮藥物，護士給患者注射了胃復安針劑。其回家后按照醫囑服用了所開具的藥物，后臥床休息。

當天晚上8時左右，劉先生出現呼吸急促并休克，家人隨即撥打了120并通知王醫生到場，120急救人員到達后，經檢查后宣布劉先生死亡。次日，衛生室出具居民死亡醫學證明（推斷）書，推斷患者死亡原因為心肌梗死。第3日患者遺體被火化，王醫生代表衛生室給付5000元燒紙錢。

患者親屬認為，王醫生明知患者有多年高血壓病史，經常在衛生室購買降壓藥品，且患者在此有健康檔案（包括電子檔案），王醫生未采集病史，未對血壓進行測量，其所開藥品加劇患者病情發展，造成患者死亡的嚴重后果。起訴要求王醫生及衛生室賠償各項損失共計70余萬元。

法院審理

訴訟中，法院先后委托兩家鑒定機構進行醫療損害鑒定，鑒定機構以未行尸檢，死因不明，已超出本機構鑒定能力，不予受理。

一審法院認為，衛生室存在對患者診療過程中僅提供了處方箋，未書寫病歷，違反《病歷書寫基本規范》；未對患者進行任何檢查，僅是簡單詢問，違反基本醫療操作規定；為患者注射了胃復安針劑后就讓其回家，未進行任何觀察，違反臨床技術規范及操作規范的規定等過錯。同時患方應對未行尸檢這一事實所造成的無法鑒定后果承擔一定責任，結合本案事實及現有證據認定衛生室對患者的死亡后果承擔30%的責任，判決其賠償患方各項損失共計20余萬元。

醫患雙方均不服，提出上訴。患方認為，衛生室配備的健康一體機，具有檢測心電圖、心率、血壓的功能，而醫方未檢測，一審中王醫生稱“患者就診時已經要下班了”，事發后稱“以胃病治療試試看”，足以證明醫方治療極不負責。藥品的使用說明書證明醫方所開藥品能夠加劇病情，醫方應對患者的死亡負全部責任。患方對醫方確定的患者死亡原因沒有異議，沒必要進行尸檢，難以鑒定的原因在于醫方未提供患者的病歷，患方不應承擔未尸檢的不利后果。另外，按照責任比例予以酌定精神撫慰金，屬適用法律錯誤。

醫方認為，衛生室僅能進行一般檢查，配置健康一體機是國家的硬性規定，不能作為治療使用。胃復安作為非致敏藥物，藥物使用說明書未明確要求進行觀察。《病歷書寫基本規范》不適用于村衛生室，鄉村醫生無需有規范病歷記錄。一審法院適用法律錯誤。本案系因患方過錯導致無法鑒定進而無法認定因果關系，判決衛生室承擔責任不當。

二審法院認為，根據已查明的事實，一審綜合考慮醫方過錯責任及本案案情酌定衛生室對患者的死亡后果承擔30%的責任并無不妥。50000元精神損害撫慰金進行折減確有不當，應予糾正，改判衛生室賠償患方各項損失共計23萬余元。

法律簡析

醫療損害責任為過錯責任，其責任成立的構成要件為醫療機構及其醫務人員存在過錯、患者受到損害以及醫療過錯與患者所受損害之間有因果關系。對醫療過錯與因果關系的判斷涉及到臨床醫學專門性問題的查明，審判實踐中，法官審理醫療損害責任案件，一般需借助醫療損害鑒定對醫療過錯及其因果關系中的專門性問題予以評價。

但是，鑒定意見只是民事訴訟證據的一種，人民法院對于醫療機構有無過錯以及過錯與損害結果之間是否存在因果關系的認定，并不是僅能依賴于鑒定意見。審判法官對案件的全部證據，應當從各證據與案件事實的關聯程度、各證據之間的聯系等方面進行綜合審查判斷。本案中，在鑒定機構以未行尸檢，死因不明，已超出本機構鑒定能力，不予受理，無鑒定意見的情況下，法院根據醫患雙方提交的證據，對案件事實依法進行認定，亦符合民事訴訟證據運用規則。

病歷是醫療損害責任糾紛案件中最重要的證據，同時也是進行醫療損害鑒定的必備檢材。各級各類醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫規范，客觀、真實、準確、及時、完整。《醫療機構病歷管理規定》亦明確規定，該規定適用于各級各類醫療機構。醫務人員應當按照《病歷書寫基本規范》《中醫病歷書寫基本規范》《電子病歷基本規范（試行）》和《中醫電子病歷基本規范（試行）》的要求書寫病歷。本案中的衛生室作為基層醫療機構，顯然應適用上述規定。故此醫方所稱《病歷書寫基本規范》不適用于村衛生室，鄉村醫生無需有規范病歷記錄的說法沒有法律依據，沒有得到法院的支持。

患者死亡，醫患雙方對患者死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。不同意或者拖延尸檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔責任。也就是說如果患方對醫療機構確定的患者死因沒有異議，就不存在必須進行尸檢的問題。但是，假如醫患雙方因患者死亡產生了醫療糾紛，作為醫療機構依法應當告知其近親屬有關尸檢的規定。

另外，關于精神損害撫慰金是否按比例進行劃分的問題，目前并沒有明確的法律規定。在醫療侵權訴訟中，精神損害不是財產上的損失，無法用財產來衡量。從精神損害撫慰金的性質來看，其是為因精神遭受侵害而引起的賠償項目，屬于精神方面的賠償，其原則上具有補償、撫慰的功能，精神撫慰金作為一種獨立的補償項目，不同于醫療費、誤工費等實際損失。審判實踐中很多法院采取單獨確定精神損害撫慰金數額，不按責任比例進行劃分，本案中的二審法院亦是采取了對精神損害撫慰金不按責任比例劃分的做法，對一審法院的判決進行了糾正。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）