做過支架、搭橋、心臟封堵術等手術的心臟病病人，心理上出問題的風險會提高

文 | 孫愛民

編 | 王小

從1995年開始，國內知名的心內科專家胡大一開始研究“雙心醫學”理念。當時，他發現一些患者有胸悶胸疼癥狀，但軀體檢查很正常，判斷是精神心理問題的軀體化表現。此后，他提出心臟科醫生和精神心理科醫生一同看病的“雙心”醫療模式。

近30年過去了，“雙心”模式逐漸在國內得到認可與推廣。2018年6月，中國醫師協會曾建議全國各地醫院開設“雙心門診”。從2023年至今，成都、北京、武漢等地的多家醫院開設“雙心門診”。在北京，北京安貞醫院、北大人民醫院、北京胸科醫院、北京朝陽醫院等，以及一些社區衛生服務中心，開設了專門的“雙心門診”。

2023年12月，北京朝陽醫院開設“心臟心理聯合門診”。半年過去了，朝陽醫院開設的這個特殊的門診運行得如何？我們與朝陽醫院臨床心理科副主任石慧聊了聊。

石慧在朝陽醫院從事臨床心理科門診工作近20年，他對AI等新興技術用于心理疾病篩查充滿期待，同時，也提到了一些即便是新技術也解決不了的難題。

問：朝陽醫院為何開設“心臟心理聯合門診”？

石慧：來綜合醫院就診的患者，大約三分之一是有軀體疾病伴發一些精神心理上的問題。比如冠心病合并焦慮抑郁的病人，高血壓的病人等，發病的原因跟情緒有很大關系。這部分患者，單純依靠傳統的醫療方面的救護，作用有限；在康復當中，需要心理維護。

比如伴發抑郁的冠心病病人，一般是到心內科就診，心內科的大夫往往提心理問題比較隱晦。再加上不少病人有病恥感，不會主動去心理科就診。這部分病人，在愈后階段缺乏專業的心理方面的診療。他們是雙心聯合門診需要關注的。

心臟心理聯合門診成立半年多，主要特色是兩個大夫看一個病人：一個心內科的專家和一個心理科的專家，來共同診治。這種模式能讓患者得到更大的益處。

問：與普通的門診有什么不一樣？

石慧：從胡大一教授提出“雙心”的概念以來，國內不少醫院都很重視。朝陽醫院的聯合門診，配備的是兩個科的專家，對病人收的是普通號。兩個科室的專家，在合并用藥、治療方案方面充分溝通，真正做到個性化的服務。如冠心病的二級預防，至少需要五種藥，再加上心理科的藥，可能得七八種，這些藥物的交互作用是怎么樣的，聯合門診會和藥事部進行血藥濃度等的分析。

除了藥物，還有非藥物的治療。有些患者用的藥太多、病情比較重，我們就會采用一些非藥物的方法。

此外，聯合門診和心內科的病房進行對接，能夠提前在病房里對患者進行篩查，如果有患者需要心理上的救護，我們會在他出院時，轉到聯合門診來進行長期的心臟康復的維系，整個治療有延續性。

問：你十年前曾發表過一篇論文“伴抑郁情緒內科門診患者的血管內皮功能”，探討患者的抑郁情緒與血管內皮功能的關系。你最新的研究是什么？

石慧：相關的研究已經很明確了，有焦慮抑郁的病人，患有冠心病、高血壓、心律失常的風險更高；同時，做過支架、搭橋、心臟封堵術等手術的心臟病病人，心理上出問題的風險也會提高。

我們發表過的一篇研究中發現，左心有問題的病人，抑郁和焦慮的發病風險是70%—80%；右心有問題的病人，差不多也是這個發病率。

問：發病風險這么高，這項研究與國際上的研究一致嗎？

石慧：是的。

問：對心理疾病的治療，藥物干預和直流電刺激療法，兩種治療方案各自的利弊如何？

石慧：藥物治療仍然是主流。以失眠患者為例，短期來看，安眠藥是非常方便的，效果立竿見影。但是，很多人不清楚安眠藥的特質：第一，對于長期失眠的患者，他吃完了可能會成癮，心理上會形成依賴。斷藥就會難受，會有一些戒斷的癥狀。對老年人最大的危害是，有認知功能下降、猝倒的風險。

在非藥物治療方面，會用一種生物反饋的儀器，教患者去放松。有些患者，需要用直流電、交流電，還有經顱磁刺激治療，對明顯焦慮、抑郁、身體上疼痛的患者，用這些物理治療比較有效果，會從整體會改變腦的神經環路。安全比較有保障，孕婦也能做。

然而，這種物理治療存在一個弊端是，需要病人天天來醫院，整個治療周期為10到20天。

問：傳統的藥物干預復發率比較高，有研究顯示高達70%以上。物理治療也會有這種困擾嗎？

石慧：這幾種物理療法，能從根本上解決神經環路的問題，因此復發率低。有一個房顫的患者，做了射頻消融后，效果并不好。患者本身睡眠不好，我們就用直流電緩解他的睡眠問題。睡眠一旦改善了，房顫也跟著好轉了。這屬于心身同治。

問：將抑郁癥篩查納入學生健康體檢內容，在你看來有必要嗎？

石慧：我非常贊同對青少年進行心理方面的普檢。青少年是國家的未來，要把青少年心理問題的預防工作放在前沿。新冠疫情過去后，大量的青少年，由于長期上網課，人際接觸比較閉塞，重新回歸校園生活后，會有心理不適。再加上，有時家長的焦慮也會傳遞給孩子。心理出問題的孩子，其實他們大多都很聰明，他能夠感悟到自己心靈上的空缺。

我們正在申請一個青少年團測的項目，推動醫院和學校聯動進行篩查。心理疾病最大的特點是內心感受不好測，而通過團體測量，就能看到一些蛛絲馬跡，總結出一些規律性的問題，以便于我們對重點人群來進行關注。

在篩查后，可以對重點人群再進行進一步的評測。在可信度、準確度方面，除了采用傳統的量表來評測， 未來也會有一些AI的技術，比如面孔識別、表情識別等。

問：對于青少年心理的干預、管理，家庭、學校、社區、醫院等有哪些短板需要加強？

石慧：在入學之前，原生家庭是青少年主要的生活場地。很多情況都是孩子在吃藥，但病情更嚴重的是父母。

除了原生家庭，我們在孩子中發現社交問題也很突出。尤其是新冠疫情三年入學的孩子，他們從家庭出來走向學校，走進一個小團體，身份在轉換，這其實是進入社會的一個最初級的階段。雖然他們以學習為主，但在與其他人交往中，普遍缺乏互動，缺乏緊密的聯系，甚至沒有集體的意識，有的甚至互相不認識就畢業了。

針對這種情況，青少年的團體心理治療，可以教會他怎樣去作為一個分子，在集體中去融合。一般四五名同質性比較高的小患者，組成一個小團體。

讓更多的孩子能夠意識到家庭的功能，有賴于社區加大宣傳力度。醫院是青少年心理維護的最后一步。

到我們這一步，基本上都是功能受損的孩子。比如說非自殺性自傷，還有不少孩子跟父母是對抗的關系，基本上不上學了，不得不到醫院。醫院承擔的責任，除了進行學科建設、人才培養，還要教會社區宣傳心理健康方面的知識與政策，讓他們擁有心理幫扶的理念。此外，醫院還可為學校培訓心理醫生，讓他們學會篩查、評估，具備提早對患者進行干預的能力。

問：從事心理治療工作這么多年，有沒有讓你印象特別深刻的患者？

石慧：先說一個成功的案例。一個高一學生，來我這兒之前，已經去過三家大醫院，都沒有下文，不愿意住院。我們叮囑家長生活中要尊重他，在門診調整了藥物，并開始做物理治療，經顱磁刺激。同時，加大心理上的輔導，我們要求父母每天帶著孩子來。

一周之后，孩子對我說“我不想讓爸爸陪著我，想自己單獨過來”。我們意識到，問題出在原生家庭上。我們建議孩子的父母做團體心理治療，大約做了十次心理督導。經過心理治療，他們的家庭模式也有改變。

到第二周，有一天下雪，他自己來醫院，騎車的時候摔了一跤，身上全是水。一位護士摸了摸他的頭，看看有沒有骨折、有沒有外傷，還帶他去外科看了看。到做經顱磁刺激治療時，護士給他吃了點糖，孩子說，“我媽和我爸都沒這么關心我，他們只關心學習。”

護士停下經顱磁刺激治療，跟孩子聊了半個小時，讓他知道，其實每個人都很關心他。從那天起，我們要求父母不要再去提學習，要從孩子的內心需要著手。看門診一個月之后，孩子順利去上學了。

后來，我們對這個案例進行討論：是rTMS起作用了嗎？還是藥物起作用了？最終的結論是，是一種合力的作用，不僅有藥物、療法，還有圍繞孩子的每一個人，每一個家庭成員，還有醫務人員一起動才行。

還有一個失敗的案例，我記憶猶新。

是一個高二的學生，到我這不說話，也沒有眼神兒交流。做過三次治療后，開口講話了，在家里也有互動了。但在第四次的時候，又不講話了。一問才知道，他爸跟孩子說“看你情緒好了，把這四套試卷先刷一下”。孩子的情緒一下子又低落下來了。通過聊天，我們了解到，孩子的爸爸有他內在的情結，沒有實現的愿望，想讓兒子來實現。

又過了一周，到了該來院治療的時候，孩子沒來。一問才知道，家長考慮到孩子到了高二關鍵時期，沒時間來參加治療。

更可氣的是，家長花了30多萬元買了物理治療的機器設備。孩子在家里一邊學習，一邊接受物理治療。到醫院進行物理治療，原本是孩子短暫脫離家庭的一次機會，這下連這個機會也被剝奪了。

問：孩子心理問題的背后，往往是作為成年人的家長心理先出現了問題。對于成年人，焦慮、抑郁狀態到什么程度，需要到專業機構進行診療？

石慧：影響社會工作了，就一定得來看。

一般可以通過橫向和縱向的對比來評估。橫向方面，如果覺得自己格格不入、頻繁地換工作、總覺得其他人不好等，這時候就需要審視是不是自己出了問題。

比如，曾經有一個患者，看到車停在盲道上，一定得打電話投訴；有人插隊了，違反秩序，就跟人打架。出現這種行為一定要認真審視，你和以前還是不一樣了，心態上出現了問題。

縱向的標準，就是和自己比，比如以前什么東西能記得住，可是現在連小事都記不住，或者突然對某樣東西不感興趣了，比如以前喜歡看球，現在覺得無所謂了。這時候要到醫院就診。