作者：醫法匯

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案情簡介

新生兒王某出生5分鐘后即在區保健院住院治療，入院診斷：足月小樣兒，住院期間給予保溫、氧氣吸入、抗感染、藍光退黃、活化腦細胞、強心、補足液體量、熱卡、維生素、維持內環境、對癥、支持治療。5日后出院，出院診斷：足月小樣兒、新生兒濕肺病、新生兒感染、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒高膽紅素血癥、心肌損害，出院醫囑：繼續治療。其母親在辦理出院時簽署了自動出院告知書，堅持離開醫院并自愿承擔風險和不良后果。

患兒出院3個月內先后4次到區保健院門診就診，并于第4次就診的次日，入住市醫院小兒消化內科，入院診斷嬰兒膽汁淤積性肝病，給予“還原型谷胱甘肽、門冬氨酸鳥氨酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸”保肝、降黃治療。入院第3天檢驗報告顯示巨細胞病毒IgM抗體陽性，給予更換抗病毒藥物阿糖腺苷為更昔洛韋治療。兒外科會診意見為患兒為嬰兒膽汁淤積性肝病，不除外膽道閉鎖，建議轉入兒外科行手術探查。轉入兒外科后，因患兒支氣管炎需繼續進行抗炎治療，又轉入兒內科治療，待支氣管炎治愈后再擇期手術，后患兒家屬要求出院治療。出院主要診斷嬰兒膽汁淤積性肝病，其他診斷巨細胞病毒感染等。

患兒出院1月后，3年內先后5次在省醫院住院治療，行原位肝移植手術，最后一次住院期間，行肝穿刺檢查，出院主要診斷移植后淋巴增殖性疾病（傳染性單核細胞增多癥樣）。患方認為，區保健院和市醫院對患兒的診療過程中存在過錯，起訴要求賠償患兒各項損失共計60余萬元。

法院審理

鑒定意見認為，膽汁淤積癥大多數病例在疾病早期病因較難確定，臨床上往往以對癥治療為主。根據檢驗單記載，患兒入院當天就采了血，次日報告：總膽紅素41.80umo1／L，直接膽紅素23.70umo1／L，靜脈血清檢驗：總膽紅素136.30umo1／L，直接膽紅素40.70umo1／L，但醫方在病程記錄中沒有任何記載，也沒有進行分析、討論，僅將經皮膽紅素的結果予以記錄，并以此診斷為“新生兒膽紅素血癥”，“予光療退黃”。此后再也未進行膽紅素血清學檢查，也未給予利膽退黃、護肝，改善肝細胞功能的治療。患兒出院醫囑僅有“繼續診治”四個字，直到進入市醫院才對患兒進行了認真的檢測，其已發展為嬰兒膽汁淤積性肝病，醫方存在違反注意義務及告知義務致誤診誤治的過錯，過錯系同等原因，損害參與度建議為50％。

患兒入住市醫院當天就確診為膽汁淤積性肝病，醫方給予更昔洛韋治療，表明其診治對延緩病情發展起到積極作用。但是患兒轉住兒外科后又轉回消化內科直至出院，再也未給予更昔洛韋，其有效治療時間僅10余天，存在用藥療程不足。同時由于遲遲未排除膽道閉鎖的可能，沒有給予廣泛用于各種肝內膽汁淤積治療的熊去氧膽酸。患兒出院前的膽紅素值均高于入院時的數值，說明利膽治療效果不佳，不能排除與沒有給予利膽效果更好的藥物有關。以上不足對患兒膽汁淤積性肝硬化并行肝臟移植術后果起到了一定的誘發或輕微的促進加重作用。過錯系輕微原因，過錯參與度建議為10％。患兒肝臟移植術后，目前沒有肝功能異常證據，符合殘疾伍級。

一審法院認為，區保健院存在違反注意義務及告知義務致誤診誤治的過錯，患兒在病因未能明確的情況下出院，醫院應詳細告知其法定監護人應繼續進行的相關檢查等事項。市醫院關于醫學教材并沒有將熊去氧膽酸作為首選藥物，而是同時將五種藥物并列為治療藥物，其中就包括該院選用的丁二磺酸腺苷蛋氨酸，醫院可以根據患者病情自主選擇應用的主張合理。但是教材同時寫明如CMV感染應用更昔洛韋抗病毒治療，以及其還存在遲遲未排除膽道閉鎖的可能及利膽治療效果不佳等情況，故鑒定意見分析雖有瑕疵，但輕微責任的鑒定意見合理。參照鑒定意見，判決區保健院承擔50％的賠償責任，市醫院承擔10％的賠償責任，賠償患兒各項損失共計58萬余元。

兩家醫院均不服，提出上訴。兩家醫院均認為鑒定人并不掌握相關專業知識，其鑒定結論不具有科學性，申請重新鑒定。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。確定醫療機構是否應當對患者的損害承擔侵權責任，應以醫療機構的醫療行為有無過錯、該過錯與患者的損害后果之間有無因果關系為依據。

醫學是一門探索性經驗性的有邊界限制的學科，臨床治療尤其受到患者病情、個體體質等客觀因素影響，臨床診斷猶如在迷霧中前行，在迷霧散盡時評價前行的過失系專業性較強的技術性問題，應由專家對此進行評判，因此醫療損害鑒定意見是醫患雙方均應當遵從的客觀標準和人民法院審理醫療損害責任糾紛案件的重要依據。

醫療損害鑒定是指在民事訴訟活動中，鑒定人運用科學技術或者專門知識對訴訟涉及的醫療機構或者其醫務人員在對患者的診療行為中是否存在過錯、診療行為與損害之間是否具有因果關系等專門性問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動。醫療損害鑒定意見屬于民事證據的一種，經雙方當事人依法質證后，由人民法院依法確認其證明效力。

當事人對鑒定意見有異議申請重新鑒定，根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》的規定，存在下列情形之一的，人民法院應當準許：（一）鑒定人不具備相應資格的；（二）鑒定程序嚴重違法的；（三）鑒定意見明顯依據不足的；（四）鑒定意見不能作為證據使用的其他情形。但是，據“醫法匯”統計發布的《2023年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》數據顯示，2023年涉及鑒定的二審判決書中，法院完全采信鑒定意見的案件占比高達94.33%。對鑒定意見有異議申請重新鑒定，人民法院同意重新鑒定的案件占比僅為 6.32%，由此可見，在審判實踐中啟動重新鑒定難度之大。

對鑒定意見有異議？除了申請重新鑒定，還可以這么做，即依法申請 “專家輔助人”出庭。“專家輔助人”是法學理論界對訴訟法中“具有專門知識的人”的一種稱謂，是指在科學、技術以及其他專業知識方面具有特殊專門知識或者經驗的人員根據當事人的聘請并經人民法院準許，出庭輔助當事人對訴爭的案件事實所涉及的專門性問題進行說明或者發表意見和評論的人。專家輔助人出庭協助當事人參與對鑒定意見的質證或者就相關專業問題發表意見，能夠幫助法官查明客觀案件事實，在一定程度上避免了“以鑒代審”現象的發生，可以最大限度地維護己方的合法權益。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）