作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者吳女士（57歲），因數(shù)天前出現(xiàn)咳嗽咳痰，黃色粘液痰，偶伴有氣促，4天前行胸部CT：1.右肺中葉外側(cè)段磨玻璃密度結(jié)節(jié)，考慮原位癌或微浸潤性肺癌腺可能，建議活檢檢查。2.右肺上葉尖后段、下葉外側(cè)基底段及右肺上葉尖段數(shù)個小結(jié)，多考慮炎性結(jié)節(jié)，建議定期復查。3.肝右葉低密度灶，囊腫待排。入住市醫(yī)院心胸外科住院治療，初步診斷：1.肺結(jié)節(jié)（右側(cè)）；2.肺部感染；3.結(jié)腸癌（術后）。入院記錄顯示吳女士否認過敏史，過去體質(zhì)：體健，疾病史：否認高血壓、糖尿病、心臟病等病史，既往胃炎病史，手術史：12年前行結(jié)腸癌術后行6次化療，5年前行膽囊切除術。

入院次日，患者到影像科做全膜CT平掃＋增強，在16:02過機床，注射造影劑碘佛醇350（批號XXX，約注射50ｍｌ），約16:04患者突發(fā)氣促、全身抽搐，立刻停止CT檢查，約16:05給予吸氧過床，評估心跳呼吸驟停，給予胸外壓同時送急診科搶救。16:07到急診科搶救室，給予胸部按壓、氣管插管呼吸機輔助通氣、腎上腺素、碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣，搶救至17:38患者未恢復心跳，宣布臨床死亡。尸檢鑒定意見為：患者符合因注射碘佛醇后出現(xiàn)藥物過敏性休克死亡的臨床病理學特征。

患者家屬認為，市醫(yī)院未盡告知及注意義務，造成患者死亡，起訴要求其賠償各項損失共計97萬余元。

法院審理

鑒定意見認為，醫(yī)方診療行為存在以下不足：1.溝通告知不完善。在使用碘對比劑前，應慎重確認患者既往有無使用碘劑發(fā)生不良反應的病史或其他過敏史，并簽署推薦的《碘對比劑使用患者知情同意書》。醫(yī)方僅在《CT／某增強掃描知情同意書》有部分類似內(nèi)容，但缺乏關于使用碘對比劑可能發(fā)生何種不良反應臨床表現(xiàn)的內(nèi)容，在“【患者知情同意】”欄目中未勾選告知內(nèi)容，屬于告知不規(guī)范，不利于患者在發(fā)生不良反應時及時求救。

2.搶救措施不規(guī)范。對比劑全身不良反應后果嚴重，必須具備現(xiàn)場緊急搶救的條件和設備。在患者不良反應發(fā)生后，醫(yī)方采取胸外按壓同時送急診科搶救的方法不符合搶救原則，其搶救措施不規(guī)范。考慮到本例具有增強CT檢查的指征、碘對比劑過敏反應少見且無需皮試、過敏反應發(fā)生突然而極其嚴重，以及過敏反應的發(fā)生也與個人體質(zhì)有關，認為醫(yī)方的上述過錯屬死亡的次要因素，建議參與度為30%-40%。

一審法院認為，醫(yī)院對鑒定意見雖有異議，但沒有提出合理的理由，鑒定人出庭已對異議作了明確的說明，根據(jù)鑒定意見認定醫(yī)院需承擔40%的賠償責任，判決其賠償患方各項損失共計76萬余元。

市醫(yī)院不服，提起上訴。醫(yī)院認為【患者知情同意】欄目中方框內(nèi)打鉤只是同意書的一種補充，沒有硬性規(guī)定患者一定要打鉤。事發(fā)時就近迅速將患者轉(zhuǎn)移到急診科進行搶救，用時不到2分鐘，該過程對于搶救并無大的影響，患者死亡屬于臨床診療中無法預料和避免的醫(yī)療風險，不應承擔賠償責任。

二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者具體說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。

本案中，醫(yī)院對患者進行增強CT檢查并無不當，檢查使用的碘對比劑無需進行碘過敏試驗，在注射對比劑后短時間發(fā)生嚴重的過敏反應，病情兇險、進展迅速，且過敏反應的發(fā)生也與個人體質(zhì)有關，因此患者在注射碘對比劑后發(fā)生過敏反應這一事件本身屬于不幸的意外事件，不能歸咎于醫(yī)院。但是，雖然應用非離子型碘對比劑后發(fā)生過敏反應比較少見，但一旦出現(xiàn)過敏反應，卻可能導致患者過敏性休克死亡，可見其后果相當嚴重，因此醫(yī)方應慎重確認患者既往有無使用碘對比劑發(fā)生不良反應的病史或其他過敏史，并對使用碘對比劑可能發(fā)生何種不良反應及后果向患者進行明確告知。

醫(yī)務人員未盡到告知義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。過敏反應有一系列的臨床癥狀，這個臨床癥狀作為非專業(yè)的患者，當他自身發(fā)生這些癥狀的時候，他不見得有自我意識，能夠意識到這個是過敏反應的癥狀。但如果醫(yī)院事先告訴了他，出現(xiàn)過敏反應的話，他將會有很嚴重的后果，患者在充分理解過敏反應會出現(xiàn)什么后果的情況下，他會在過敏反應發(fā)生的早期，也就是外人甚至醫(yī)生很難覺察的過程中，患者首先第一自我感覺到過敏反應的癥狀已經(jīng)發(fā)生了，他會在最早的時間提示醫(yī)生有可能要發(fā)生過敏反應，而此時醫(yī)生可以在最早期立刻停止過敏的碘對比劑的輸入，避免更嚴重的問題發(fā)生。

相反，如果患者并不明白自身出現(xiàn)的狀況是過敏反應的表現(xiàn)，很可能通過自我克制的方法盡力配合醫(yī)生診療過程。一旦醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者沒有呼吸心跳，再搶救過來的可能性就會很低。本案中，市醫(yī)院雖在《CT／某增強掃描知情同意書》中有類似告知，但在“【患者知情同意】”欄目中未勾選告知內(nèi)容，因此被鑒定機構(gòu)認定告知不規(guī)范，被法院判決承擔了相應的醫(yī)療損害賠償責任。

關于搶救措施。急救的目的是救命，急救的原則一個是就地搶救，一個是爭分奪秒。患者呼吸心跳停止，每一分鐘甚至每一秒鐘對患者的生命都是威脅，所以急救的原則是就地搶救。對于嚴重的過敏反應的患者，按照原則應當立即實施就地搶救，而不是就近送到其他科室。

搶救措施不僅僅是吸氧和胸部按壓，急救原則是對于出現(xiàn)氣管、支氣管痙攣、喉頭水腫或休克等癥狀的時候，要立即通知臨床醫(yī)生參與搶救，臨床醫(yī)師沒有來之前，影像檢查的醫(yī)護人員應當判斷患者的意識和呼吸情況，保證患者呼吸道通暢，必要時使用球囊通氣，如果患者心跳停止，應迅速進行體外人工心臟按摩，并根據(jù)具體情況適當給予急救藥品。患者呼吸停止，要緊急開放氣道，如果切開來不及則需要緊急環(huán)甲膜穿刺，而本案患者是送到了急診科以后才采取一些藥物的使用和氣道開放的措施，故此鑒定機構(gòu)認為醫(yī)方就地搶救的措施不規(guī)范。

另外，醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。就醫(yī)療糾紛中的專業(yè)問題，法院可根據(jù)當事人的申請，委托有資質(zhì)的鑒定機構(gòu)進行醫(yī)療損害鑒定。對于鑒定人出具的鑒定意見，當事人可以進行反駁，也可以申請重新鑒定，但應當提出合理的理由以及充分的證據(jù)，否則鑒定意見應當作為法院認定事實的重要參考。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）