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近日，濟(jì)南市行政許可和行政處罰信用信息公示顯示，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院因未按規(guī)定填寫病歷資料被罰45000元。因未按照要求進(jìn)行病案復(fù)印管理導(dǎo)致病案信息泄露，被罰款10000元。

行政處罰決定書（濟(jì)衛(wèi)醫(yī)罰〔2024〕0128號(hào)）顯示，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院未按規(guī)填寫病歷資料、未按規(guī)定補(bǔ)記搶救記錄，該行為違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十五條第一款、第二款的規(guī)定，根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十七條第（四）項(xiàng)規(guī)定，濟(jì)南市衛(wèi)生健康委員會(huì)予以處罰警告，罰款45000.00元。

行政處罰決定書（濟(jì)衛(wèi)醫(yī)罰〔2024〕0129號(hào)）顯示，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院未按照要求進(jìn)行病案復(fù)印管理導(dǎo)致病案信息泄露，該行為違反了《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療與健康促進(jìn)法》第四十三條第一款的規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療與健康促進(jìn)法》第一百零一條規(guī)定，濟(jì)南市衛(wèi)生健康委員會(huì)予以處罰警告，罰款10000.00元。

病歷的修改和補(bǔ)錄依然是病歷書寫違規(guī)的高風(fēng)險(xiǎn)行為，醫(yī)法匯發(fā)布的《2023年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》顯示，病歷問題是醫(yī)療糾紛中處于劣勢(shì)的重要原因，2023年法院對(duì)醫(yī)方隱匿、篡改、偽造病歷材料的認(rèn)定率為35.48%，較2022年的32.26%，增長(zhǎng)了3.22%。病歷書寫不規(guī)范致使醫(yī)方責(zé)任比例受影響的案件占比為41.94%，較2022年的37.63%，增長(zhǎng)了4.31%。

那么關(guān)于病歷補(bǔ)錄時(shí)限、修改以及復(fù)印封存到底有哪些要點(diǎn)？如何做才能不違規(guī)？

病歷補(bǔ)錄要點(diǎn)

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十五條 ：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。因緊急搶救未能及時(shí)填寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十七條規(guī)定：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)定補(bǔ)記搶救病歷由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門責(zé)令改正，給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

補(bǔ)記病歷是法律賦予醫(yī)務(wù)人員在緊急情況下因?yàn)閾尵炔∪藖聿患坝涗洸v，在搶救結(jié)束后的一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)記的權(quán)利。但是如果應(yīng)該補(bǔ)記沒有補(bǔ)記，或補(bǔ)記超過法定時(shí)間，造成重要的搶救過程沒有記錄，病歷就失去了完整性，不能全面反映診療經(jīng)過，同時(shí)也就失去了真實(shí)性。

關(guān)于病歷書寫的時(shí)限要求

首次病程記錄：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。

主治醫(yī)師首次查房記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。

病危患者病程記錄：根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

病重患者病程記錄：至少2天記錄1次病程記錄。

病情穩(wěn)定的患者病程記錄：至少3天記錄1次病程記錄。

搶救記錄：因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

常規(guī)會(huì)診意見記錄：會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。

急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

接班記錄：由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。

轉(zhuǎn)入記錄：由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。

階段小結(jié)：患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。

出院記錄：應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

死亡記錄：應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

死亡病例討論記錄：在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

病重（病危）患者護(hù)理記錄：記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

病歷修改要點(diǎn)

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，病歷修改要點(diǎn)：

1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。

2.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

3.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

針對(duì)不同病歷修改原因，應(yīng)對(duì)建議如下：

（一）醫(yī)院應(yīng)建立病歷資料查閱復(fù)制與封存登記制度。患者查閱復(fù)制與封存病歷資料的，負(fù)責(zé)運(yùn)行病歷保管的臨床科室以及負(fù)責(zé)病案保管的病案室均應(yīng)做好申請(qǐng)人身份審核與登記。

（二）根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》，患者有義務(wù)如實(shí)提供與病情有關(guān)的信息。病歷資料中的患者自述部分，應(yīng)由病史陳述者注明“本人確認(rèn)以上內(nèi)容真實(shí)有效”并簽字確認(rèn)，留作證據(jù)。

（三）因醫(yī)方因素進(jìn)行的病歷修改，未查閱復(fù)制封存的運(yùn)行病歷的筆誤，可在原病歷直接修改或替換原病歷；多處大段修改，可替換原病歷；已查閱復(fù)制封存的運(yùn)行病歷以及歸檔病案修改，應(yīng)提請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理或醫(yī)患關(guān)系部門審核，出具《病歷資料更正聲明書》。

（四）非醫(yī)方因素導(dǎo)致的病歷修改，僅可申請(qǐng)患者自述部分的修改，并應(yīng)首先查看修改內(nèi)容是否與診療相矛盾，提請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理或醫(yī)患關(guān)系部門審核。若可能造成診療過錯(cuò)，則無法修改。若不影響正常診療，則應(yīng)出具《病歷資料更正聲明書》。非醫(yī)方因素，醫(yī)方記錄部分不予修改。

（五）患方簽字確認(rèn)的病歷資料，如知情同意書、入院記錄、病情告知書、重要的醫(yī)患溝通記錄等，不可修改。

（六）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對(duì)操作人員進(jìn)行身份識(shí)別。運(yùn)行狀態(tài)下的電子病歷可直接在系統(tǒng)中修改并保存歷次操作印痕，標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息可查詢、可追溯。歸檔狀態(tài)下的電子病歷原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，應(yīng)出具《病歷資料更正聲明書》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。

（七）患者身份信息的修改，應(yīng)出具書面申請(qǐng)。此外，因同音字筆誤的應(yīng)出具患者有效身份證明；因曾用名、小名、筆名等相關(guān)原因的，除患者本人有效身份證明外，還應(yīng)出具戶口所在地公安機(jī)關(guān)、居委會(huì)（村委會(huì)）或工作單位出具的證明。申請(qǐng)須經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)管理部門審核同意后，方可出具《病歷資料更正聲明書》說明情況。

病歷復(fù)印、封存要點(diǎn)

2017年4月1日實(shí)施的《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》中對(duì)電子病歷的基本要求、書寫與存儲(chǔ)、復(fù)制與封存等進(jìn)行了明確的規(guī)定。電子病歷書寫及保管時(shí)限的要求與紙質(zhì)病歷一致。

復(fù)制電子病歷的，醫(yī)方可以提供患方核對(duì)無誤后的紙質(zhì)版本，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料復(fù)制服務(wù)。

依法需要封存電子病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者患者委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場(chǎng)的情況下，對(duì)電子病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，并進(jìn)行復(fù)制后封存。

封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版；也可以對(duì)打印的紙質(zhì)版進(jìn)行復(fù)印，并加蓋病案管理章后進(jìn)行封存。電子病歷尚未完成，需要封存時(shí)，可以對(duì)已完成的電子病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。

復(fù)印、封存病歷資料的步驟

1、患者申請(qǐng)復(fù)印；

2、核對(duì)復(fù)印件和原件（是否有遺漏、是否清晰可辨）；

3、醫(yī)院在復(fù)印件上蓋章；

4、患方簽收病歷復(fù)印件；

5、封存病歷；

6、雙方在封存后的病歷袋上騎縫簽章；

7、醫(yī)院出具封存證明。整個(gè)復(fù)印封存過程完畢。

來源：一點(diǎn)資訊山東、上海市鳳凰律師事務(wù)所、患者安全論壇、醫(yī)法匯