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復雜綜合癥狀，何解？

撰文｜凌

白駱駝

74歲男性患者，因“雙足底麻木、燒灼感2年，雙下肢無力1年、雙手麻木半年”入院。同時伴有心血管、血液系統、腎炎等多種疾病。面對復雜病情，醫生應當從何“下手”？一起來學習今天的病例吧~

入院診斷——多系統病變“大集合”

患者2年前無明顯誘因開始出現雙足底前1/3持續性麻木、燒灼感，上述異常逐漸向雙膝發展。

1年前開始雙下肢無力感，行走數十米需休息，蹲起費力，上下樓尚可，癥狀逐漸加重。

半年前開始出現雙手麻木感，左手為主，可自行站立行走、進食，日常生活不受影響。門診肌電圖提示神經源性損害，以“周圍神經病”收入院。

既往史：30余年前曾患腦梗死，無明顯后遺癥。高血壓病史、房顫病史20年左右。真性紅細胞增多癥，口服羥基脲0.5g每日3次，足趾壞疽、左下肢動脈硬化閉塞、下肢丹毒病史10余年。慢性腎炎6年余。

配偶及子女、親屬均體健，無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。否認飲酒及其他藥物等嗜好，無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史。

神經系統查體：神志清、精神可，言語清晰，顱神經無明顯異常。雙上肢肌力5級，雙下肢屈髖4級，余肌力5級。四肢腱反射（+）。針刺痛覺及共濟在體未見明顯異常。雙髖以下震動覺減退。雙下肢皮膚色素沉著并輕度水腫。

初步診斷：①麻木原因待查；②真性紅細胞增多癥；③高血壓病（2級，高危）；④心律失常心房顫動；⑤慢性腎炎；⑥丹毒（左下肢）。

入院后常規輔助檢查：

血常規WBC 10.37×109/L，Hb 95g/L，PLT 317×109/L。BUN 15.89mmol/L，Cr 141μmol/L，UA 530μmol/L，Ccr 42mL/min。

空腹血糖4.28mmol/L。

尿常規：潛血（±），蛋白（++），葡萄糖（±）。

甲功：TSH 0.316μIU/mL。

下肢血管超聲：雙下肢動脈硬化并斑塊形成；左側股淺動脈支架置入術后再狹窄（狹窄率為50%~74%）。

逐步推進，揪出5大診斷關鍵點

定位診斷：考慮周圍神經病變，行肌電圖，神經傳導及肌電顯示軸索損害為主的多發性周圍神經病，長度依賴。

進一步行腰穿檢查：壓力正常，腦脊液蛋白0.52g/L，葡萄糖及細胞計數正常。不符合脫髓鞘性周圍神經病，治療上給予患者甲鈷胺等營養神經治療效果欠佳。

多發性周圍神經病原因不明？仍需進一步排查原因。患者無長期酗酒、無糖尿病病史，不符合常見的代謝性疾病導致的軸索損害。據此完善檢查：

體液免疫：IgM 4.97g/L，免疫固定電泳：IgM λ；

血輕鏈：正常；

尿輕鏈：κ 62.5mg/L，λ 34.5mg/L，比值正常。

考慮有副蛋白血癥，查胸腹盆部CT：顯示雙肺纖維灶，肝臟多發小囊腫，脾大（見圖1）。

圖1 腹部CT

患者免疫固定電泳陽性需要進一步排查單克隆增殖性疾病，轉入血液科繼續診治：

貧血系列：葉酸大于23.6ng/mL，維生素B12 1491pg/mL，血清鐵8.99μmol/L；

甲狀旁腺激素：107.3pg/mL；

性激素六項：促黃體生成素64.04mIU/mL，促卵泡生成素55.04mIU/mL，睪酮0.79ng/mL；

尿免疫固定電泳：IgM λ。尿游離輕鏈：κ 205mg/L，λ 50.5mg/L，k/ λ 4.0594；

血游離輕鏈：κ 247.25mg/L，λ 105mg/L，κ/λ 2.3548。JAK2/V617F 63.8%。MYD88-L265P陽性。染色體：46，XY[20]；

骨髓細胞學、骨髓活檢、免疫分型：未見明顯異常。風濕系列、ANCA均為陰性；

全身骨骼成像：無溶骨性骨質破壞及硬化性骨病等表現。

綜合線索：

• 多發性周圍神經病變

• 臟器腫大

• 內分泌病變

• M蛋白

• 皮膚改變

5條關鍵線索現在都已具備，患者最可能的診斷是什么？

參考文獻：

[1] Keddie S, Lunn MP. POEMS syndrome. Curr Opin Neurol. 2018;31(5):551-558.

[2] Pihan M, Keddie S, D'Sa S, et al. Raised VEGF: High sensitivity and specificity in the diagnosis of POEMS syndrome. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2018;5(5):e486. Published 2018 Aug 15.

[3] Dispenzieri A, Kourelis T, Buadi F. POEMS Syndrome: Diagnosis and Investigative Work-up. Hematol Oncol Clin North Am. 2018;32(1):119-139.

[4] Dispenzieri A, Kyle RA, Lacy MQ, et al. POEMS syndrome: definitions and long-term outcome. Blood. 2003;101(7):2496-2506.

本文來源：醫學界罕見病頻道

責任編輯：小葉

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