作者：醫法匯

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案情簡介

患者李先生（39歲），下午5時在履行公務期間被正在高速公路上行駛的小型汽車撞傷，隨后被送往區醫院救治。診斷主要傷情為脾破裂、左脛骨中段開放性骨折、左腓骨中段粉碎性骨折、右脛骨平臺粉碎性骨折、右脛骨頸粉碎性骨折等。醫院對其進行脾切除手術、左下肢骨折復位、內固定術。4天后家屬要求轉院治療，辦理了出院手續。

同日，患者轉到市醫院住院治療159天，出院診斷：左脛腓骨開放性骨折內固定術后，右脛骨平臺骨折，右腓骨小頭骨折，脾摘除術后，右L2-3橫突骨折，右12肋骨骨折，雙肺散在炎變，右肺下葉限局性肺氣腫，雙側胸腔積液，雙肺下葉不張，心包少量積液，右側腎上腺血腫，腎周少許積液、積血，前列腺鈣化，骶前間隙少許積血，右側脛后靜脈一支血栓（急性期），腓靜脈一支上段血栓（急性期），左脛骨骨髓炎。出院兩個月半月后，患者先后3次到北京某醫院門診檢查及住院治療。出院診斷書載明：1、脛骨骨折術后（左，骨不連，慢性骨髓炎）2、腓骨骨折術后（左，骨性愈合）3、脛骨平臺骨折術后（右，骨性愈合）。后患者又到國內多家醫院檢查治療。

患者認為，到達區醫院后其強烈要求轉院治療，醫生告知脾已破裂，必須做手術，迫于無奈只是同意對脾做手術，腿不同意在區醫院手術。但是醫院在未經本人及家屬的同意下，又做了左下肢骨折復位、內固定術。患者當時非常氣憤，術后出手術室就開始發燒，在其與家屬的強烈要求下，區醫院才同意辦理轉院手續。在市醫院治療期間，高燒一直不退，治療中發現其在區醫院手術的左腿切口周圍及脛骨骨質表面存在大量炎性滲出，最后左腿被診斷為骨髓炎，該損害是區醫院醫療過錯行為所導致，起訴要求區醫院賠償醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、住宿費、鑒定費及律師費等各項損失共計100余萬元。

法院審理

訴訟中，患者向法院提交復印的三份區醫院的病歷，前兩份病歷中沒有左下肢復位固定手術記錄、體溫單、危重患者護理記錄單等內容，起訴后調取的病歷中有左下肢復位固定手術記錄、體溫單、危重患者護理記錄單等內容。用藥清單中沒有收取左下肢復位固定手術清創、擴創費用。危重患者護理記錄單和臨時醫囑，記錄不符，危重患者護理記錄單的記錄與與病程記錄中查房記錄不符；后期提供的病歷中與先期提供的病歷內容相同的部分字體不一樣（有20幾處）等等。患者認為區醫院存在偽造、篡改病歷。申請對患者住院期間的電子病歷完整性、真實性是否篡改進行司法鑒定。

電子病歷鑒定意見認為，根據醫院現場提取電子病歷數據分析，出院前醫患溝通記錄單、出院小結、手術記錄單的記錄創建時間和執行時間，與院方提供的封存病歷出院時間對比，當時患者已出院，上述記錄為新增記錄。另7條病歷記錄為新增內容。另外，病歷修改痕跡表顯示手術記錄單、主任查房記錄、普通病程記錄、出院小結、主治醫師查房記錄被多次修改。住院就診記錄表中出院日期與實際不符。住院疾病診斷表中就診時間與實際不符。首次病程記錄書寫有誤。鑒定意見為患者在區醫院治療期間的電子病歷有多次篡改病歷的行為，該病歷不完整、不真實。

一審法院認為，手術記錄單系客觀病歷，應在患者訴訟前兩次復印的病歷當中；如果醫院對患者左腿手術時進行了清創、擴創，其清創、擴創的費用應體現在費用清單中，醫院辯稱系漏收不符合常理；病歷當中相同內容字體不同，也非復印時所致。鑒定意見認定手術記錄單系患者出院后制作，病歷中有多處新增及修改內容，故醫院的病歷不完整、不真實。

醫院的病歷不完整、不真實，無法通過鑒定確定患者左腿骨不連（骨髓炎）的損害后果與醫方對患者左下肢復位固定術的診療過程中是否存在醫療過錯，醫院應對患者所產生的合理費用承擔全部賠償責任，判決其賠償患者醫療費、護理費、住院伙食補助費、住宿費、鑒定費等各項損失共計81萬余元。

醫患雙方均不服，提起上訴。醫方認為醫院沒有實行電子病歷系統，電子病歷系統評級是0級，病歷是在模板上修改成的，對模板上的修改并不是篡改。存檔的病歷仍以紙質病歷為主，且使用文字處理軟件進行編輯、打印并不是對已完成的病歷進行實質性篡改，其只是違反病歷書寫的相關規定。

患者認為，律師費是其請求賠償損失的必要性支出，誤工費屬于侵權責任，其在受傷治療期間單位正常發放工資，屬于依法享受的工傷保險待遇，兩者醫院均應當予以賠償。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。病歷資料是醫院醫護人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結，是認定案件事實，明確責任的最重要的依據。電子病歷的內容包括紙質病歷的所有信息，與紙質病歷具有同等效力。

醫療機構病歷書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則。病歷的書寫、修改要嚴格按照病歷書寫規范及醫療質量安全核心制度要點的相關規定執行，對于電子病歷應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度，保障電子病歷內容記錄與修改信息可追溯。

電子數據鑒定是指鑒定人運用信息科學與技術和專門知識，對電子數據的存在性、真實性、功能性、相似性等專門性問題進行檢驗、分析、鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動。根據鑒定分類，電子數據鑒定的類別有存在性鑒定、真實性鑒定、功能性鑒定及相似性鑒定四種，其中“真實性鑒定”是對“特定形式的電子數據”的真實性或者修改情況進行鑒定。本案中法院委托鑒定機構進行“真實性鑒定”，鑒定機構的鑒定意見認定患者在區醫院治療期間的電子病歷有多次篡改病歷的行為，醫方的電子病歷不真實、不完整。

因醫療活動具有高度專業性、相當復雜性，同時具有一定風險性，對于診療行為是否存在過錯，與患者的損害后果之間是否存在因果關系，有賴于具有專業知識、經驗、技能的專家作出鑒定。而醫療損害鑒定需以病歷資料為鑒定檢材，本案中醫方病歷經鑒定存在篡改及不完整性，且患者前后幾次調取的病歷也顯示幾次病歷內容并不完全一致，存在內容與字體等變化。若以此檢材進行鑒定勢必會造成鑒定結果的不客觀，故一審法院直接推定醫方承擔全部責任。

電子病歷系統應用水平劃分為9個等級。每一等級的標準包括電子病歷各個局部系統的要求和對醫療機構整體電子病歷系統的要求，0級，未形成電子病歷系統；1級，獨立醫療信息系統建立；2級，醫療信息部門內部交換；3級，部門間數據交換；4級，全院信息共享，初級醫療決策支持；5級，統一數據管理，中級醫療決策支持；6級，全流程醫療數據閉環管理，高級醫療決策支持；7級，醫療安全質量管控，區域醫療信息共享；8級健康信息整合，醫療安全質量持續提升。對電子病歷9級劃分的目的在于方便醫療機構對電子病歷的管理。

醫方是否實行電子病歷不是本案的關鍵，關鍵是區醫院是否存在對患者的住院病歷進行偽造、篡改等行為。所謂偽造病歷資料，是指故意制造假的病歷資料或者刪改病歷資料，以掩蓋原真實病歷資料，從而違背客觀事實，以達到逃避責任的行為。所謂篡改，是指使用作偽的手段改動原文或歪曲原意。偽造、篡改病歷是掩蓋診療活動失誤的一種行為，不是診療行為的真實記錄。病歷真實性以及與此相關的病歷偽造、篡改等問題，是法律所關注的關鍵事實，屬于法律適用范疇，應由法院綜合全案證據情況依法進行認定。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）