原發(fā)性肝癌是中國第四大常見惡性腫瘤類型，其死亡率在腫瘤相關疾病中排名第二。作為全球肝癌高發(fā)國家之一，中國每年新增肝癌病例約41萬，占全球總病例數(shù)的45%，是名副其實的“肝癌大國”。隨著我國診療技術的不斷進步，肝癌診療指南每兩年更新一次，力求推動肝癌治療的規(guī)范化和科學化。近日，在第28屆國際分子醫(yī)學學術大會（ISMM28）中，中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院肝膽外科商昌珍教授分享《原發(fā)性肝癌診療指南（2024年版）外科治療解讀》主題報告，在隨后的肽度TIMEDOO專訪中，商教授深入解析了外科治療的核心要點，為肝癌診療的未來發(fā)展指明了方向。

手術切除依然是首選手段

當前，手術切除仍然是早期及部分中期肝癌的首選治療方式。即便隨著靶向治療和免疫治療的迅猛發(fā)展，手術切除仍是提升肝癌患者生存率的重要手段之一。指南明確指出，手術的核心原則是“徹底性”和“安全性”。手術不僅要求完整切除腫瘤，同時要最大程度保留健康肝臟組織，以確保術后功能的恢復。

商昌珍教授告訴記者，目前我國一些頂尖的肝癌外科中心已經(jīng)能夠?qū)崿F(xiàn)每年數(shù)千例手術，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。而數(shù)據(jù)顯示，早期肝癌患者手術后一年內(nèi)復發(fā)率為16%，中晚期患者則高達70%。這表明，肝癌術后復發(fā)仍是治療領域的一個關鍵難題。

精準外科治療：技術與理念的雙重提升

在外科治療中，術前評估是確保手術成功的重要環(huán)節(jié)。診療指南推薦多種影像學方法的綜合評估，包括超聲、CT、CTA、磁共振及三維影像重建技術。尤其在術前影像三維重建技術可以讓醫(yī)生非常立體的來看到肝臟的所有的解剖結構，血管分布及潛在的腫瘤轉移病灶，從而制定個體化手術方案，最大限度提高手術的精準性和安全性。

△三維影像重建技術

對于外科手術有開腹手術、腹腔鏡手術以及達芬奇機器人手術。與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、恢復快，且長期預后效果相當。目前，在一些條件成熟的醫(yī)院，比如中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院的腹腔鏡肝切除手術已經(jīng)占到總手術量的85%以上。因此目前指南也推薦經(jīng)過評估之后在條件具備的醫(yī)療中心可以考慮首先選擇腹腔鏡的方式來實施肝癌切除手術。不過，商教授也指出，腹腔鏡手術并非適用于所有病例。

「選擇腹腔鏡還是開腹手術治療肝癌需遵循兩大原則：①損傷控制原則：當腹腔鏡手術過程中出血時間過長、出血量過多、超出術者控制范圍，應果斷轉為開腹手術，以確保手術安全。

②腫瘤根治原則：對于直徑超過15厘米、表面張力較大且包膜較薄的腫瘤，腹腔鏡切除可能導致腫瘤破裂，進而引發(fā)腹腔內(nèi)腫瘤細胞播散，增加術后早期復發(fā)和轉移風險。此類患者更適合選擇開腹手術以提高治療效果和安全性。

解剖性與非解剖性切除：因人而異

肝切除手術分為解剖性和非解剖性兩大類。解剖性肝切除以門靜脈流域為單位，不僅切除腫瘤，還同時移除相關門靜脈區(qū)域的可能轉移灶，從而降低術后復發(fā)風險。然而，非解剖性切除則更適合肝硬化嚴重或腫瘤位置特殊的患者。

商教授強調(diào)，在肝癌手術中，解剖性切除與非解剖性切除哪種方式更優(yōu)尚無高級別循證醫(yī)學證據(jù)支持，但擴大切緣已被廣泛認可為改善患者預后的重要因素。研究顯示，腫瘤切緣距離大于等于1厘米的患者術后療效顯著優(yōu)于切緣小于1厘米者。

近年來，影像學技術與術中超聲的進步為精準肝癌切除提供了支持。術中超聲如“第三只眼”，結合術前三維重建規(guī)劃，可以清晰定位肝臟管道，確保寬切緣的根治性切除，同時盡量保留更多功能性肝臟組織。在小肝癌手術中，將切緣擴大到1.5厘米以上尤為顯著改善患者生存預后。

總體而言，解剖性切除配合寬切緣有助于提高患者生存率，但手術仍需遵循個體化原則，根據(jù)患者具體腫瘤特征和全身狀況，制定最適合的治療方案，這也是當前與未來發(fā)展的關鍵方向。

轉化治療與新輔助治療：中晚期肝癌的希望

對于中晚期肝癌患者，直接手術的效果往往不理想。近年來，轉化治療和新輔助治療為這一患者群體提供了新的可能性。轉化治療旨在通過非手術治療手段（如靶向藥物或免疫治療）將不可切除的肝癌轉化為可切除狀態(tài)，而新輔助治療則用于術前控制病情，降低術后復發(fā)風險。

商教授指出，隨著肝癌系統(tǒng)治療的快速發(fā)展，轉化治療的成功案例逐漸增加，部分患者實現(xiàn)了長期生存。然而，對于新輔助治療的臨床價值，目前仍需更多高質(zhì)量的隨機對照研究來證實。

術后復發(fā)的預防與治療：綜合治療模式初見成效

肝癌術后復發(fā)一直是影響患者預后的主要問題。針對術后高危復發(fā)因素，指南推薦根據(jù)個體情況采取系統(tǒng)治療或局部治療。目前，一些靶向藥物和免疫治療方案顯示出預防復發(fā)的潛力，但仍需進一步驗證其標準化應用的效果。

在術后輔助治療方面，中國的多個研究中心正在探索更有效的治療模式，并取得了一些初步成果。例如，術后放療在降低部分患者復發(fā)風險方面顯示了積極作用。

總結與展望：多學科綜合治療是未來方向

肝癌作為高發(fā)病、高復發(fā)的惡性腫瘤，其治療離不開多學科協(xié)作。在外科手術切除的基礎上，結合靶向治療、免疫治療等多種手段，已成為改善患者預后的有效模式。

商昌珍教授表示，隨著肝癌系統(tǒng)治療和外科技術的不斷進步，未來肝癌的治療將更加精準化和個體化。通過進一步完善診療指南和積累循證醫(yī)學證據(jù)，肝癌綜合治療的規(guī)范化、標準化有望取得更大突破，為患者帶來更多生存希望。

專家介紹

商昌珍 教授

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院

二級主任醫(yī)師、博士生導師、肝膽外科主任、黨支部書記

國際肝膽胰協(xié)會中國分會肝臟腫瘤專業(yè)委員會副主任委員中國抗癌協(xié)會腫瘤精準治療委員會、腫瘤外科微創(chuàng)治療委員會委員

國際肝膽胰協(xié)會中國分會中國肝癌臨床研究協(xié)作組共同發(fā)起人

海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會腫瘤學分會肝癌學組副組長

中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)醫(yī)學專業(yè)委員會肝膽學組委員

中國醫(yī)師協(xié)會外科分會醫(yī)學信息傳播與教育學組委員

廣東省腫瘤康復學會肝膽胰分會主任委員

廣東省醫(yī)學會肝癌分會副主任委員

廣東省健康管理學會肝膽胰微創(chuàng)專業(yè)委員會副主任委員

廣東省老年保健學會肝癌綜合治療專業(yè)委員會副主任委員

國家自然科學基金函審人、教育部學位與研究生教育評審專家、廣東省醫(yī)學會科技成果評審專家、廣東省“南粵優(yōu)秀博士生”

廣東省醫(yī)學杰出青年人才、廣州市實力中青年醫(yī)生

編輯：王洪 排版：李麗