摘要：

《防御機制評定量表》（DMRS）是研究防御機制領域中最廣泛使用和有效的工具之一，但不包括精神防御。已經開發了《精神-DMRS》（P-DMRS）以包括6種精神防御機制：精神性否認，自閉退縮，扭曲，妄想性投射，分裂和具體化。我們討論了精神防御，包括精神防御與精神癥狀之間的區別。

通過六個臨床案例示范，展示了如何從動態訪談的轉錄中識別出患者敘述中的6種P-DMRS防御機制。討論了對患者評估和治療的影響。? 2014 Wiley Periodicals，Inc. J. Clin. Psychol.: In Session 70:428–439，2014。

關鍵詞：防御機制；精神病；精神分裂癥；測量；精神動力學心理治療

防御機制的概念雖然起源于并且在精神動力學傳統中占有突出地位，但在其他治療系統中也被認為具有臨床價值（Kramer，Despland，Michel，Drapeau和de Roten，2010）。

防御機制調節個體對來自內部和外部壓力源產生的情感沖突的反應。因此，它們提供了一種理解所有個體中發生的情感動態的手段，特別適用于在常規臨床工作和心理治療過程-結果研究中考慮情感動態。

根據Vaillant（2011）的說法，防御具有六個重要特性：

1.它們減輕了與沖突相關的情緒和精神表現的令人痛苦的影響。

2.它們是無意識的。

3.它們彼此分離。

4.它們是動態和可逆的。

5它們可以是適應性的，甚至是創造性的，也可以是病態的。

6.雖然通常對使用者不可見，但對觀察者來說，它們顯得奇怪，甚至令人討厭。

（自Vaillant（1971）首次發表關于防御的實證出版物以來），這個領域的研究人員已經開發出許多分類系統，使用自我報告量表、投射性技術或臨床評估方法（請參閱Hentschel，Smith，Draguns和Ehlers，2001，進行廣泛的綜述）。

Perry（1990）開發了《防御機制評定量表》（DMRS），這是在防御機制的實證研究領域中最廣泛使用和有效的）工具之一。在DMRS中，防御在概念上和實證上分為相關的組，被稱為防御層次。

DMRS允許研究人員在50分鐘的動態定向采訪中（在沒有轉錄的實時或錄音采訪中）評定防御的定性存在，并在有采訪錄制和轉錄時進行定量評估。在這種評分方法中，訓練有素的評分員可以精確地識別標準化轉錄中每次使用的防御。

可以通過將所有防御機制相加并計算加權平均值來獲得個體的總體防御功能（ODF）得分。使用這種評分方法可以研究防御性變化作為心理治療結果的衡量標準。

在這方面，Perry和Bond（2012）表明，長期心理治療中防御功能的變化主要遵循防御適應的層次結構；他們還建議，由于防御變化與長期改善結果的關系，應該將防御機制視為評估功能和癥狀改善的候選方法。

其他研究（Drapeau等，2005年；Hersoug等，2009年；Perry等，2012年）在不同患者群體中測量動態心理治療過程中的防御性變化，顯示出非常相似的總體防御功能分數，盡管這些群體在癥狀強度方面存在重要差異。這表明DMRS可能沒有捕捉足夠廣泛的防御功能。

精神防御機制在研究嚴重人格障礙、雙相障礙、妄想癥患者和精神分裂癥患者時很重要。基于Vaillant（1971）列出的三種精神防御機制（妄想性投射、精神性否認和扭曲），精神防御在《精神障礙診斷與統計手冊》第四版（1994年）中被描述為最水平失調的一部分。

這一水平的特點是防御性調節未能包容個體對應激源的反應，導致與客觀現實的明顯脫節。根據Vaillant的說法，這些機制在年幼的兒童、夢境和精神病中很常見。對使用者來說，它們改變了現實，而對觀察者來說，它們顯得奇怪。這種對精神防御的功能性描述不包括任何病因考慮，也沒有將精神防御與任何特定的疾病聯系起來。

在考慮了這些因素之后，我們與J.C. Perry合作開發了一個額外的量表，用于測量精神防御機制，以與DMRS一起使用。

這個項目基于以下五個假設：

H1.精神防御可以在客戶的心理動力學采訪的轉錄中被識別出來。

H2.精神防御的離散事件可以定量評分。

H3.精神防御可以存在于廣泛范圍的ODF中（受試者使用其他防御層次，有助于變異）。

H4.精神病-DMRS（P-DMRS）具有與DMRS相同的心理測量特性。

H5.（將P-DMRS和DMRS結合使用），可以更有效地評估防御功能，從而更好地區分不同的患者群體。

根據對精神防御文獻的廣泛綜述（參見Berney等，2009年），向一個由臨床專家和研究人員組成的小組提交了16個精神病防御機制。包括了五種精神防御機制，這些機制在臨床實踐中很容易觀察到，并且可以按順序在轉錄中識別。與此同時，蒙特利爾的同事們獨立開發了一種包括五種精神防御機制的量表，其中有四種與我們的相同（Constantinides＆Beck，2010年）。

我們將這些量表合并，形成了最終的P-DMRS，其中包括六種精神防御機制：

精神性否認，自閉退縮，扭曲，妄想性投射，分裂和具體化（見表1）。與DMRS一樣，P-DMRS中的每種防御都在手冊中進行了詳細描述（定義、功能、區分和評分示例）。

為了計算ODF，將精神防御視為級別0（見表1），從而產生介于0（最低）和7（最高）之間的數字。首次驗證是在80名患者樣本上進行的：20名抑郁癥或焦慮癥患者；20名雙相障礙患者；20名人格障礙患者；以及20名精神分裂癥患者，結果表現出有希望的結果（Berney等，2011年）。

術語“（精神病）”可能會引發混淆。根據上下文，它可以被理解為綜合性的，指的是精神診斷，或者它可以指的是對個性的動態功能的描述，類似于Kernberg（1984年）對個性結構的描述。

在P-DMRS中，我們將精神防御視為患者功能的動態表現的一部分。此外，我們并不是說使用精神防御就意味著存在精神癥狀或精神疾病的存在。

精神癥狀可以被用作防御，但并不是所有癥狀都是防御。換句話說，癥狀本身應該與它們的防御性使用區分開來，這種使用發生在特定的情境中。

如果一個精神癥狀在一個人明顯受到引發防御動作的應激源的情況下發生，那么我們將其視為一種防御，只要所描述的情況符合給定的防御機制。

只有當一個人顯然正在處理與情感沖突相關的焦慮時，精神病癥狀才能被視為防御。在這種情況下，防御性舉動可能會導致妄想。精神病防御可能與可識別的恐懼和沖突有關。

防御機制是理論結構，根據觀察的推斷進行評估。在進行防御時，要記住的一個重要點是始終嘗試識別觀察到的機制的功能。

案例展示

我們為P-DMRS的六種精神防御機制提供了臨床案例說明。這些臨床材料是在對80名患者進行50分鐘動態面談（Perry，2005）并驗證P-DMRS時獲得的，這些患者患有不同的精神診斷。

動態面談已經從精神動力學心理治療的臨床實踐中發展成為一個研究工具，并在心理治療研究中廣泛使用。在動態面談中，我們要求患者談論他或她當前生活和過去的重要事。關系、沖突和情感都會被質疑和討論。

采訪者接受了這一工具的培訓，對患者的精神病史一無所知，并不是患者治療團隊的一部分。所有面談都被錄音并按照標準方法轉錄。面談內容由接受DMRS和P-DMRS培訓的評分員對轉錄進行評分。根據四名評分員獨立對30%的面談進行編碼，可靠性非常好，平均內類相關系數ICC（2, 1）為0.83（范圍為0.59–0.96）。

要在轉錄中識別防御機制，讀者必須注意患者的敘述內容以及患者與面談者之間發生的動態。例如，當患者表現出沒有情感，盡管人們期望有情感時，或者當患者表現出與預期情感不同或突然改變話題時，就可以檢測到防御性動作。如果觀察到這種情節，就必須考慮到該情節的防御功能。

如果可以推斷出防御功能，那么對防御機制的操作方式的精確描述可以確定正在使用哪種防御機制。

在一些敘述中，我們發現了許多防御機制，有時混在一起（通常是妄想性投射、具體化或扭曲）。在這種情況下，我們選擇只考慮與敘述中關于相同對象和相同情感的一個序列有關的主要防御機制。這一決策規則可以防止“吹毛求疵”并提高可靠性。

對于每個精神防御機制，我們都會提供一份精選的記錄，然后討論我們推斷在特定時刻存在防御機制的原因，以及我們如何理解防御的功能。討論了DMRS和P-DMRS防御之間的相關鑒別診斷。

我們提供了一些患者病史的要素，以優先考慮過程中發生的事情。每個案例都給出了防御概況（見表2）和防御得分（見圖1）。

圖1. 比較六名患者的總體防御功能得分，使用DMRS和DMRS P-DMRS。

精神性否認（Psychotic Denial）

在精神性否認中，個體通過拒絕承認他或她的體驗的某些方面（內部）和外部現實的某些方面（物理對象、生活事件）來應對內部或外部的壓力源。個體對被否認的事物是感知、概念和情感內容都視而不見。

在敘述中，否認可能涉及患者應該提到但沒有提到的事情。因此，這種機制在動態面談的轉錄中通常難以識別。有時需要其他信息來源（例如，以前心理治療會話的內容、來自病房或家庭的信息）才能使臨床醫生意識到患者在使用該機制。

我們將精神性否認視為任何精神防御的基本機制，類似于在更高級別的防御中起作用的壓抑機制。僅當精神性否認單獨出現且沒有隨后的撤退自閉退縮、投射（妄想性投射）、扭曲或具體化時，才對其進行評分。

示例1：患者A是一名34歲的女性，被診斷為雙相情感障礙，接受門診治療，就診于專門治療人格和情感障礙患者的部門。患者解釋說她最近因持續的自殺念頭而住院治療。

在住院之前，她會在家里偷偷哭泣，不會告訴丈夫任何事情。她報告說她的丈夫經常對她感到焦慮，并指責她在對方晚上下班前沒有把家收拾得足夠干凈。她說她無法告訴丈夫她的感受。

治療師：為什么對你來說與他談話如此困難？

患者：這讓我感到有壓力。你，我知道你不是我的家人的一部分。你不會評判我。我可以告訴你，但我不能告訴我的家人。

T：為什么對你來說與你的家人談話如此困難？

P：嗯，我沒有理由感到沮喪。我擁有我所需要的一切。我和我的丈夫相處得很好，和我的孩子相處也很好。我有一所房子，他們都喜歡我，所以一切都很好[精神性否認]。

在面談后期，患者報告說她有時會對她的孩子們（一個4歲的女孩和一個8歲的男孩）感到焦慮，因為他們不收拾他們的玩具。如果她必須照顧他們兩個，她會感到不知所措。因此，她為他們中的每一個人安排了輪流照顧的日托。

P：對于我兒子，我很快就會感到疲憊。我給他做手工藝品，我開始和他一起做，然后我離開。所以當他告訴我，我從不和他一起做任何事情時，這讓我傷心。

T：這讓你傷心？

P：是的。我想和他一起做更多的事情，但我做不到。對于我的女兒來說，情況要容易一些，她不需要我[精神性否認]。

在這個轉錄中，患者報告說她不能與丈夫或家人談論她的困難。當面談者試圖澄清是什么阻止她這樣做時，她突然拒絕承認她（真實體驗的某些方面）（“我沒有理由感到沮喪”）以及外部現實的某些方面（“我和我的丈夫以及我的孩子都很好”；“一個4歲的孩子不需要她的母親”）。

對于患者來說，談論這些困難并且必須記住它們以便思考，會觸發如此多的焦慮，以至于唯一的方法就是否認涉及的壓力源的存在。

這種防御是精神性否認，它與輕微的否認（只涉及內部現實）不同，因為它涉及到內部和外部現實。這意味著現實的某些方面被排除在意識之外。它可以涉及生活的整個部分（如妊娠否認、死亡否認）或更有限的方面（如上述示例中所示）。

孤獨癥性退縮（Autistic Withdrawal）

（自閉退縮）

在自閉退縮中，個體通過明確地與他們的環境切斷聯系來應對內部或外部的壓力源。壓力源導致個體與他們的感知或環境之間發生明顯的聯系中斷。這導致與現實的聯系喪失以及對現實作出反應的能力喪失。

與行動性防御不同，對于觀察者來說，自閉退縮主要通過行為來表現出來。它可以在面談過程中發生（患者變得沉默或似乎缺乏聯系），也可以在面談外發生，并由患者敘述。

嚴重情況，如恍惚和痙攣，當發生時不能被評定為精神防御機制。當患者出現這種狀態時，不可能進行臨床面談。然而，在患者能夠說話之后，他或她可能會明確表示在那個時候他或她正在經歷自閉退縮。

一個例子可以在阿爾弗雷德·希區柯克的電影《精神病患者》中找到，當諾曼·貝茨在被逮捕后，他坐在警察局里，一動不動地坐著，自言自語地說他將向每個人證明他是好人，不會動，甚至不會打一只蒼蠅。

示例2：患者B是一名37歲的男性，被診斷為偏執性精神分裂癥，接受門診治療。患者表示他目前穩定，并且最后一次住院是在6年前。他報告說有時會感受到對光的感知的變化；例如，他會將街上的燈光感知為更明亮，當注意到這一點時，他會感到害怕，有一種危險的感覺，但無法詳細說明可能會發生什么。

T：你經歷的這種害怕，這種危險的感覺，你在其他場合也有嗎？

P：不，一點都沒有，我只是感到害怕。

T：當這種情況發生時，你是如何應對的？

P：嗯，當出現這種情況時，我傾向于隔絕自己。

T：你是如何做到這一點的？

P：我會獨自一人呆在我的房間里，躺在床上，有時聽音樂。

T：你聽什么音樂？

P：總是同樣的流行音樂。

T：這有幫助嗎？

P：我只是不去思考，聽音樂。

T：它能持續多久？

P：我不知道。

T：你是被困在這種狀態中，還是可以擺脫它？

P：嗯，我有點被困住了，最近發生了這種情況。你剛才問什么問題？哦，對了，持續時間，我不知道，到了某個時候，我就會入睡[自閉退縮]。

面談者要求患者描述一個困難的經歷，一個在這種經歷中他感到害怕并感知到某種危險的狀態。患者描述了他對這些感受的反應：當它們發生時，他通過切斷與內部（“不再思考”）和外部現實（“孤立自己”）的聯系來應對由壓力源（感知到更明亮的燈光）引起的精神困擾。

通過這樣做，他回避了困擾性的感官刺激（在這種情況下被聽音樂替代），并且避免與他人互動。我們將此機制識別為自閉退縮。

自閉退縮是指對所經歷的連續性失去了感知。這種斷開可以是主動的，如在本例中（個體暫時與環境切斷聯系），也可以是被動的（個體感到一切都在遠離他）。

在本例中，與P-DMRS中描述的這種防御機制相比，主要區別在于兩種DMRS防御機制：分離和孤獨幻想。

使用分離機制的個體可能會顯示出意識狀態的改變，如沉默或顯得漠不關心（例如，催眠狀態、健忘性逃避）。

除了分離（如在DMRS中定義的）通常發生在創傷性情境中這一事實之外，兩種機制之間的主要區別在于，與自閉退縮不同，分離機制的個體即使以不尋常和改變的方式與他人互動也是可能的。

在自閉幻想中，個體通過逃入幻想世界來逃避沖突，作為積極問題解決的替代方法。主要區別在于與自閉幻想相比，自閉退縮中缺乏幻想情節；在自閉幻想中，幻想情節允許個體暫時感到滿足。相比之下，使用自閉退縮的個體與現實失去聯系，仍然無法正常與環境互動。

扭曲（Distortion）

在扭曲中，個體通過極大地改變或重塑內部或外部的現實來應對內部或外部的壓力源。對象被扭曲成個體可以對其做出反應的形式。這種防御機制修改了現實的表現。

扭曲可以以三種不同的方式發生：愉悅和狂躁、抑郁，或結構化（新的結構化現實，具有敘述的一致性）。使用扭曲的個體往往會根據他們所創造的新現實行事。

示例3：患者C是一名44歲的女性，被診斷為混合性分裂情感障礙，并在門診接受治療。在采訪的早期，我們了解到患者已婚。她報告說她的丈夫有時對她說話很難聽，侮辱她。她擔心他可能會與一個共同的女性朋友發生婚外情，然后離開她。他有時在晚上工作結束后回家很晚，沒有解釋。

她等著他，并在他回來后立刻為他服務（照顧他的衣服，為他準備一頓飯）。下面的選段發生在她談到她第一次住院的時候，那是在她遇到她丈夫之前。

P：那時一切都很混亂。我不知道該怎么處理。

T：那么，你覺得你無法度過那種混亂的狀態嗎？

P：所以，我找到了這個角色：家庭主婦、老師、運動員，以及，呃，丈夫的新娘。我有我的丈夫。我必須照顧他。而且我要按照我的信仰來做得對。他不信上帝，而我想拯救他。我將是那個拯救他的人。

T：你說拯救他是什么意思？

P：嗯，我的意思是，通過犧牲自己，他會被拯救！我盡我所能來幫助他，我認為在某種程度上，我有一個神圣的使命要完成。我把自己獻給他，身體和靈魂，這樣我就會拯救他 [扭曲]。

患者回憶了自己住院和混亂狀態。采訪者詢問她當時的感受。患者沒有記住那時的情況（因為會觸發焦慮），而是跳到了自己找到了一項神圣使命的事實：為了她不相信上帝的丈夫（盡管我們知道她的丈夫對她不好，可能會離開她），她犧牲了自己。

通過這樣做，她嚴重改變了內部現實（關于住院經歷和當前婚姻關系的痛苦情感和恐懼被否認了），以及外部現實（她按照對現實的扭曲感知行事，她丈夫是一個迷失的靈魂，她是一個拯救者）。

目前的扭曲以歡愉的方式發生，將威脅性的感知轉化為更容易應對的現實。這種機制重新建立了被壓力源置疑的表示，并將現實轉化為患者可以做出反應的東西。關于現實的改變，扭曲比自戀的防御更進一步。

歡愉的扭曲可能與保護主體自尊的全能具有相同的功能，但它改變了和重塑了外部現實，以至于主體變得明顯妄想。外部現實被視為自我的一部分。

妄想性投射（Delusional Projection）
在妄想性投射中，個體通過將自己的需求和態度歸因于內部或外部對象（個體、部分對象）來應對內部或外部的壓力源。個體可以將內部心理生活的元素視為外部現實的一部分。
示例4：患者D是一名50歲的男性，被診斷出患有雙相情感障礙，并在門診接受治療。以下是面談開始的部分。病人正在描述他的生活情況。
P：我并不擁有太多。我每月只能從保險中獲得2000法郎的養老金。我很抱歉，但我靠它過得很好[輕微否認]。人們催促我向保險要更多的錢。但是，如果沒有人試圖影響我或推動我買壞東西，我收到的錢就足夠生活了。但我被迫要求要更多的錢[投射]。
T：為什么有些人試圖強迫你要更多錢？
P：毒品市場，先生，毒品市場試圖為自己鋪路，因為6月將舉行選舉，他們很害怕。
T：我不是很明白。
P：好吧，女主角走了那么遠。我不敢投票，因為如果我投票反對吸食大麻，我害怕被刺殺[精神病投射]。
患者報告了岌岌可危的財務狀況，否認他的養老金不足以維持生活的事實。他將自己的需求（收到足夠的錢）和自己的潛在態度（要求更多的錢）歸因于外部對象（一些人）。這種防御是一種投射。
當采訪者通過這個投射來質疑這個陳述時，病人會妄想。這種“偏執狂”的妄想投射與一個物體（“吸毒者”）密切相關，并形成一個場景（與未來幾周確實要進行的投票和患者背部被刺傷的風險有關）。
不良驅動力被視為他不再熟悉的外部現實的一部分。心理事件取代了現實。而在次要投射中，主體將自己的感受、影響或想法歸因于他人而不感到焦慮；妄想投射導致妄想構造，不允許主體有效地處理焦慮。

片段化（Fragmentation）

在片段化中，自我的表征、他者的表征以及它們之間的聯系都被分割。片段化涉及多重和完全的分裂：對經驗的不同方面進行積極而強烈的分裂（保持分離）。這種防御機制可以被視為主動的無序化，導致無序和混亂的敘述。

示例5：患者E是一名被診斷為偏執性精神分裂癥的43歲男性，在門診接受治療。下面的選段發生在采訪開始后10分鐘。采訪者正在詢問患者剛才提到的一段有壓力的情節。他當時在女朋友的家中，與女友在她的臥室，當女友的母親走進房間時，他突然有沖動想告訴母親她是個妓女。

T：所以你當時和女友在一起，她的母親走進來，這個詞突然出現在你腦海中？

P：出現了，反彈在我腦海中。我不想稱她為妓女！這個詞可能隨時出現，當我們做愛時，比如，你知道的，我們聽到這種詞。

T：你聽到的是你內心的聲音，還是你覺得是別人的聲音？

P：這是我的小惡魔，是我的小惡魔羅杰，他來誘惑我！ [具體化] 這就叫誘惑！我應該先說我是個信徒。在學校我們學到了這句話。我不知道你還記不記得。這句話是“熟睡者應該醒來”。

這句話讓我意識到我內心有兩個領域：消極的和積極的。我必須知道什么時候想要消極，什么時候想要積極。當我消極時，我開車的時候，有個傻瓜不用他的閃光燈，不按規定左轉！規定是有的！必須遵守它們。我變得緊張。我發火。這是我的消極面。

T：是不是同一個消極的一面讓你說出這個詞的？

P：在這里這是故意的。在這里是我。我有這個易怒的一面——與我的電腦下棋讓我感到惱火！它打敗了我，因為這是戰略性的。你必須試圖將它將死，但它會做些事情，我試圖理解。

T：當你感到緊張時會發生什么？

P：嗯，我就會罵娘！我就會罵娘！我曾經玩過很多游戲，電子游戲，但我罵娘！我聽到自己在罵娘，而且是自發的！周圍沒有人 [片段化]。

患者講述了一個充滿壓力的情景：我們可以推斷，當女友的母親走進房間并導致不安的情感時，患者會試圖應對。

我們首先識別到的防御機制是具體化（在示例6中詳細討論），在這個特定的例子中，這種具體化同時出現在“妓女”這個詞和“小惡魔羅杰”的短語中。一種心理表征（感到不安并對女友的母親感到憤怒）被轉化為一個具體的對象（詞語“妓女”在他腦海中具體出現并反彈，他感到有沖動說出這個詞以將其從腦海中排出）。

患者不能承認這個詞源于他自己，而是將其歸因于一個具體的角色，他的小惡魔羅杰，他是一個引誘他的角色。談論這個問題可能會引發患者更多的焦慮。

我們注意到從那時起，他的敘述變得混亂——首先是學校的那句話，然后是消極和積極兩面，然后是下棋。這個敘述中的一個共同主題是無法控制情況，這與母親進入房間并且患者無法控制情況的初始事件明顯相關。當敘述是散亂且混亂時，可能會懷疑片段化。

在DMRS中，分裂是關于兩個相對立的方面，而片段化包括無法輕松聯系在一起的無數片段。

具體化（Concretization）
具體化是一種心理防御機制，個體通過將心理表征轉化為具體的對象、情境或行為來應對內部或外部的應激因素。所選擇的具體形式通常與其抽象表征具有象征性關聯，而并非隨機選擇。
示例6：患者F是一名被診斷為偏執性精神分裂癥的48歲男性，在門診接受治療。患者失業了，（他跟采訪者講述了他的休閑活動）。他喜歡忙碌以防止自己過多思考。他去看電影，聽音樂，對體育賽事感興趣。他提到他不再閱讀報紙，因為他覺得世界上的一切都走向了崩潰，這使他感到壓迫。采訪者進一步詢問了這種壓迫感。
T：所以，你告訴我你不再閱讀報紙，因為你覺得閱讀報紙會讓你感到壓迫。你能告訴我更多關于這種感覺嗎？
P：嗯...
T：它是如何出現的？
P：嗯，世界上發生了可怕的事情。我是非暴力的。我尊重每個人。有時我不認同正在發生的事情。我有一輛車，我有駕駛執照，但我不再開車，因為開車太貴，而且因為我害怕被閃光燈拍到。
T：為什么呢？
P：因為我的精神會被困在一個箱子里，并處于警察的掌握之中。
T：那么，如果你駕駛得太快或闖紅燈，會有一個閃光燈，然后會拍一張照片。這張照片會怎樣？
P：嗯，我認為那將是一次抓捕。我的精神會被抓住，然后晚上就再也不會平靜，因為它將屬于與警察相關的壓制當局。我認為每個人都應該被允許全速駕駛。速度限制只是借口，警察拍照的借口。
T：至于你提到的，你的精神會被抓住，你是什么意思——當照片被拍攝時，你的一部分會被偷走，那部分不再屬于你，還是你會一直被警察拍到你開車的照片這個事實所困擾？
P：嗯，我更傾向于認為是第一種選擇。我被困在某個地方，我被迫停止行動。我的精神被抓住了。這通常在攝影中發生 [具體化]。
T：還有別的他人給你拍照的情況嗎？比如在家慶祝或度假時和你的家人在一起？
P：嗯，是的，可能會發生，但對我來說沒有同樣的影響。對于紀念日或與家人在一起，我信任人們。

采訪者正在探討患者的壓迫感。患者沒有直接回答問題，而是將一種心理表征（感到壓迫）轉化為一個具體的情境（被捉住并囚禁在一個箱子里）。正如我們在這個例子中所看到的，具體形式不是隨機選擇的，而是與其抽象表征有象征關聯的。
具體化可能會導致看似令人驚訝的行為或言論——在這種情況下，不再開車，這看起來并不像社交上不正常的行為，可以很容易地被合理化，就像患者首先所做的那樣，“太貴了”。
具體化可以以不同的方式發生：一個詞語或表征變成了一個事物（見示例5），或者認為外部對象包含了主體的一部分——在這個例子中請注意發生在閃光燈上的事情。
在這個示例中，患者的反應不同，但會根據誰拍照而改變，這加強了存在防御機制的可能性。正如具體化的情況一樣，一些方面被投射和扭曲（與警察相關的鎮壓當局故意限制汽車拍照的速度，并將人或他們的靈魂放入盒子里）。然而，不可能對防御動作的每個方面進行評級，在本例中，只對主要防御機制的具體化進行評級。
主動具體化在概念上類似于精神否認，因為一個想法、表征或情感的象征性方面被否認并轉化為具體的對象、行動或情況。與否定外部刺激感知的精神病否認相反，具體化不僅使用否認，還涉及將內部心理表征轉化為具體表現。

對臨床實踐的影響和總結

在動態面談記錄中可以識別出精神防御機制，可以對具體的防御情節進行評分。精神防御機制與其他防御水平共存，導致不同的防御配置和各種ODF（整體防御功能）得分。同時使用P-DMRS和DMRS可以更準確地描述和評估防御功能。

此外，識別精神防御機制可以將臨床醫生的觀察與患者的經歷聯系起來，從而在一定程度上還原了精神病經歷的人類可理解性。在日常實踐中，可以通過關注患者的防御配置（定性估計）來實現防御評估，而防御功能得分則用于研究中。

可以從不同角度觀察到精神病理學特征。

在過去的十年里，越來越多的人對更好地描述和評估患者的主觀體驗表現出興趣。測量“基本癥狀”或“自體體驗異常”（可以捕捉微妙的主觀經歷的亞臨床障礙的不同方面）（Parnas等，2005年；Schultze-Lutter，2009年）。研究主觀體驗測量和精神防御之間的相互關系（在臨床上是有用的）。

從另一個角度看，Lysaker等人（2011年）開發了一種評分標準，重點關注在敘述中自發出現的元認知能力。這個概念是指關于個體如何理解自己的內部經歷和他人經歷的知識。由于防御功能和元認知都與整合情感的能力有關，都是基于患者敘述的研究，因此研究防御和元認知之間的關聯（是有意義的）。

在傾聽患者時，臨床醫生可能會受益于評估患者是否存在精神防御機制的可能性。正如上面的例子所示，使用精神防御機制會影響患者敘述的形式以及患者與治療師之間的互動。這反過來會影響臨床醫生在會診期間如何感知他們的患者、自己和關系。

例如，如果不承認精神否認，治療師往往會誤解患者并感到困惑。

而碎片化使理解所說的話變得更加困難，不僅使患者感到困惑和無助，治療師也是如此。如果治療師能夠識別出這種防御的存在并將其與情感和相關的應激因素聯系起來，這種困惑就會減小。仔細傾聽患者所說的話，不將現成的理論含義賦予他們特定的個體經歷，這是需要教授和持續實施的技能。

那么，在治療過程中應如何處理精神防御機制呢？處理防御的目的是幫助患者理解他們的個人經歷，并發展對情感困難情況的更具適應性的反應。羅森鮑姆等人（2012年）（提出的對精神病患者進行支持性心理動力學心理治療的臨床指南在與使用精神病防御的患者合作時，顯然是有用的）。

這些指南強調了幫助患者理解他們在現實人際關系中的感受、態度和主觀意圖的重要性，以及發展能夠使他們更適應情感體驗的心理功能水平的重要性。這種治療工作旨在（ 提高患者整合情感并恢復內在生活意義的能力）。

研究精神易感性的現象學模型的理論家和研究者建議，心理治療方法應包括提供一種人際間的空間，在這個空間中患者可以培養更強大的自我認知（Nelson、Sass和Skodlar，2009年）。

是否要解釋精神防御機制是仍然需要研究的問題；我們的觀點是，是否要解釋精神防御機制必須通過進行非常徹底的案例評估來決定。在與精神病患者進行支持性心理動力學治療時（Rosenbaum，2012），建議治療師采取一種非極端化的態度，承認防御機制使用中的有益和破壞性兩方面。

采用支持性干預措施，包括澄清、肯定、在檢查可能的含義后回答問題以及明確對患者痛苦心態的同情。我們可以假設，當建立了安全的治療基礎，患者的焦慮水平降低，并且患者還可以依靠更具適應性的防御機制時，精神防御機制可以被解釋。

更具體地說，臨床醫生如何處理精神否認？

他或她首先必須識別防御機制，并推測被否認的情感以及相關的應激因素（防御機制的功能）。 當這一點更加清晰時，臨床醫生不應明確解釋精神否認，因為這可能會引發更多的焦慮并進一步困惑患者。

相反，他或她首先必須承載和包容患者痛苦的心態。然后，臨床醫生可以提出與情感相關的建議，并嘗試與患者一起探討這些建議，然后提出處理痛苦情感的替代方案。

這個過程不是一個簡短的過程，必須尊重患者的節奏。通過這樣做，治療師幫助患者理解正在經歷的事情，并以支持性的方式探討情感和人際關系。這意味著使用諸如澄清和探討之類的干預措施，以使患者經歷的事情有意義。這種治療工作應該使患者更好地理解自己的情感和認知，也就是說，更好地洞察。

需要根據患者的功能水平來調整治療師的干預措施。為此，治療師必須觀察精神防御機制的數量和性質，以及其他防御機制的作用。重要的是要理解患者處理情感經歷的困難，不要強化混亂和負面情緒。

正如上面的例子所示，每個防御類別的比例在患者之間有所不同。由于某些防御機制是適應性的，而其他的不是，通過考慮所有的防御機制，臨床醫生將更加了解患者的困難及其來源。

— the end —

作者 /Sylvie Berney

Yves de Roten

Véronique Beretta

Ueli Kramer

Jean-Nicolas Despland

譯者/ Lucas

審校 / 丁昱彤

整理/ Zoli

編輯 / gorjuss

插圖 / 《精神病房也會迎來清晨》

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