回流藥，一直是我國醫(yī)保基金監(jiān)管領域的一處歷史頑疾。

通常，不法分子通過醫(yī)保報銷渠道獲取藥品，經過非法轉手，再次進入市場賣給患者，被稱為回流藥。在過去20年，倒賣回流藥行為屢禁不止，金額上億元的案件都時常發(fā)生——數年前，僅是浙江的一個縣，倒賣回流藥案件涉案金額高達10億元；江蘇一對夫妻，依靠倒賣回流藥，在當地購置了5套房產。

觸目驚心的涉案金額背后是回流藥監(jiān)管困局。在過往監(jiān)管中，打擊回流藥的方法成本高、效率低，導致這一黑產一直未被斬斷。近期國家醫(yī)保局通報，這一歷史頑疾的破解之法已被找到。

11月13日，國家醫(yī)保局舉辦加強藥品追溯碼醫(yī)保監(jiān)管應用懇談活動。會上，國家醫(yī)保局宣布，將于2025年1月1日正式開始藥品追溯碼的監(jiān)管應用。

藥品追溯碼，也就是藥品的“電子身份證”，印制在藥品包裝盒上，是每一盒藥品從生產出廠時就被賦予的唯一身份標簽。一盒藥品的追溯碼，只應有一次被最終掃碼銷售的記錄，若重復出現，則該藥品就可能是回流藥、假藥或是被串換銷售。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮表示，藥品追溯碼醫(yī)保監(jiān)管應用本質上通過監(jiān)管手段和監(jiān)管方式的創(chuàng)新來解決歷史監(jiān)管難題。

過去囿于藥店、醫(yī)院環(huán)節(jié)采集壁壘，存在了十幾年之久的藥品追溯碼應用始終未能在全國推行。而今，醫(yī)保基金監(jiān)管的新時期、新階段已至，部分藥店、醫(yī)院的“老玩法”將被掃進歷史的故紙堆，零售環(huán)節(jié)昔日以“增加成本”為借口的推脫，將無法再回避新監(jiān)管時期的車輪。

雷厲風行推進“藥品追溯碼”

11月13日，在一場有40多家醫(yī)藥生產、藥品銷售等龍頭企業(yè)參加的懇談會上，國家醫(yī)保局通報了部分藥品追溯碼重復報銷的情況。

按國家醫(yī)保局要求，相關連鎖藥店需進行自查，如若發(fā)現存在違法違規(guī)行為，在2025年1月1日之前，要主動退回醫(yī)保基金。

懇談會上，國家醫(yī)保局還表示，2025年1月1日后，國家醫(yī)保局將正式開始藥品追溯碼的監(jiān)管應用。

業(yè)界多方表示，國家醫(yī)保局推進藥品溯源碼應用的速度，稱得上雷厲風行。

在今年1月，央視《焦點訪談》曝光了一起回流藥騙保大案，回流藥品重量高達9噸、涉及3000多個品種、涉案價值達2億元、一年非法獲利就高達2000多萬元。彼時，醫(yī)保部門是通過患者的醫(yī)保卡異常發(fā)現上述案件的線索，這種方式畢竟不如藥品追溯碼直接、高效，也使得回流藥監(jiān)管存在困難。

彼時，一位藥品流通領域資深從業(yè)者曾對《健聞咨詢》表示，“藥品追溯碼可以在回流藥監(jiān)管上發(fā)揮重要作用，但距離零售環(huán)節(jié)掃碼全覆蓋，還有很遠的路要走”。

令人沒想到的是，僅僅不到一年時間，國家醫(yī)保局多措并舉，藥品追溯碼工作雷厲風行地快速推進——

2024年4月，國家醫(yī)保局開展醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集試點工作；9月，從試點走向全面推廣；10月底，第一次通報采集工作進展；11月13日的懇談會上，第二次通報在藥品追溯碼采集上的工作成績：33萬家定點醫(yī)療機構、49萬家定點零售藥店，共上傳51億條數據，覆蓋全部市級統(tǒng)籌區(qū)。

醫(yī)保部門能如此快地推動此事，離不開藥監(jiān)部門此前十幾年的耕耘和積累。

“藥品追溯碼最早起源于2006年，當時，藥監(jiān)部門為了加強對麻精藥品的管理，藥品追溯碼的前身‘藥品電子監(jiān)管碼’應運而生，后來適用范圍逐步擴大到疫苗、血液制品等‘四大類’藥品和基本藥物。”中國聯(lián)合數據資深專家王培宇介紹。

十幾年間，雖然藥品溯源碼的運營主體有所變更，但藥品追溯工作一直堅持了下來。目前，基本所有藥品生產企業(yè)，都會在藥品出廠時進行覆碼，保證下游有碼可掃。一二級流通環(huán)節(jié)的掃碼工作也有較高覆蓋率，只是一直未能覆蓋到零售環(huán)節(jié)。

零售環(huán)節(jié)不掃碼，藥品追溯就無法閉環(huán)，基金監(jiān)管作用就難以發(fā)揮。

此間困境，直到此次國家醫(yī)保局介入，將零售環(huán)節(jié)掃碼和基金結算掛鉤，才將藥品追溯碼的最后一道鏈條打通。“隨著藥品追溯碼的全面采集和應用，醫(yī)保基金監(jiān)管將進入新時期、新階段。”顧榮說。

在消費者端，國家醫(yī)保局打算借助民眾的力量，嘗試繼續(xù)推動在藥品購買的電子小票上增設追溯碼。消費者可掃碼查詢，如果發(fā)現該藥品有多次掃碼記錄，可以直接向醫(yī)保部門舉報，并獲得賠償。

顧榮表示，大數據時代，對于欺詐騙保，過去查不到不代表現在查不到；現在查不到不代表未來查不到；地方醫(yī)保局查不到不代表國家醫(yī)保局查不到，“總能把欺詐騙保查出來”。

終結回流藥騙保史，打通零售環(huán)節(jié)

有人曾估計，回流藥涉及的欺詐騙保黑色產業(yè)鏈的產值，或高達百億元。

近些年曝光出的回流藥大案，涉案金額動輒上億。一直以來，回流藥和醫(yī)保制度相伴而生，回流藥藏匿于醫(yī)保的影子中，未曾中斷。2024年，國家醫(yī)保局在基金監(jiān)管上動作頻頻，不斷有騙保案件被曝光、處理，回流藥更是其中監(jiān)管重點。

“受限于技術手段，過去對于回流藥，沒有什么好辦法，導致回流藥長期存在。”王培宇介紹，藥品生產企業(yè)也深受回流藥荼毒，“對于藥品追溯制度，藥企非常歡迎，藥企可以借此對藥品進行流向管理。”

回流藥將藥企的價格體系打亂，出現市場流通價格低于藥企出廠價。甚至有藥販子猖獗到主動聯(lián)系藥企，提出以低于出廠價的價格賣給藥企。

在懇談會上，復星醫(yī)藥董事長吳以芳直言，復星醫(yī)藥在產的400多個品種的藥品已經全部賦碼，覆蓋到最小銷售單元。他建議，強制要求所有生產、批發(fā)和零售企業(yè)在全部流程掃碼上傳，實現全鏈條的數據管控。

藥品追溯碼的應用，將終結回流藥猖獗的局面。

作為基金監(jiān)管方面的負責人，顧榮還表示，2023年全國范圍共追回醫(yī)保基金186.5億元，2020-2021年，每年都超過200億元。按照全國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險不到10億參保人來計算，每人每年可以少交20元，正好對應今年居民醫(yī)保個人繳費上漲的部分。而倒賣藥品黑色產值可能高達幾百億元，運用藥品追溯碼加強醫(yī)保基金監(jiān)管，將釋放更大的增量效應。

除查處回流藥之外，藥品追溯碼還可以防止藥品串換、空刷和假冒——串換是指將雞蛋、洗發(fā)水等非藥品串換為醫(yī)保藥品；空刷是指虛構處方，實際未提供藥品；假冒是指將假藥偽裝成真藥。

此前，藥品追溯碼未能全面推行，主要囿于藥品零售環(huán)節(jié)的抵觸。

零售商的抵觸原因也很直接，藥品追溯碼地推行會實實在在增加零售環(huán)節(jié)的成本：從大包裝到小包裝，反復掃碼工作負擔大；零售環(huán)節(jié)藥品69碼（中國商品條碼）和追溯碼都需要掃碼；最小包裝沒有賦碼，拆零售賣時無法掃碼（如消費者要一個創(chuàng)可貼，生產企業(yè)未賦碼到這一層級）；一些藥品缺少中包裝，藥店或醫(yī)院進貨時需要拆零，掃碼不便；對藥店銷售人員進行培訓需要較長時間等等。

王培宇向《健聞咨詢》表示，如今這些困難可以通過技術解決。比如，技術上可以實現69碼和追溯碼互相映射，藥店零售時只需掃描追溯碼，即可關聯(lián)69碼。“很多環(huán)節(jié)有自動化解決方案，并不需要藥店工作人員一盒盒掃。”對藥店和醫(yī)院而言，可以幫助其進行精細化管理。

文 / 宋昕澤

編輯 / 李 琳