Part1 病情介紹

基本信息:患者，女，54歲。

主 訴：反復(fù)胸悶不適一年余。

現(xiàn)病史：患者近一年來反復(fù)胸悶不適，運(yùn)動(dòng)量較既往明顯減少。

既往史：18年前房間隔缺損修補(bǔ)、二尖瓣置換，起搏器植入術(shù)。

體格檢查：胸前區(qū)可見手術(shù)疤痕。聽診：心前區(qū)可聞及四級(jí)收縮雜音及金屬瓣喀拉音。余無特殊。

心臟超聲：

輔助檢查：

術(shù)前經(jīng)食道心臟超聲：

術(shù) 中：

術(shù)后經(jīng)食道心臟超聲：

術(shù)后經(jīng)胸心臟超聲：

Part2 討 論

討論1

室壁瘤并不是心肌梗塞專屬左室壓力增高以及部分（預(yù)激、結(jié)節(jié)病）也可導(dǎo)致室壁瘤形成；

討論2

• 主動(dòng)脈狹窄分為：主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣上狹窄及主動(dòng)脈瓣下狹窄。

• 主動(dòng)脈瓣下狹窄并不少見，分為肌性狹窄和纖維性狹窄。

• 主動(dòng)脈狹窄水平的判斷對(duì)于手術(shù)具有重要的指導(dǎo)性價(jià)值。

討論3

• 主動(dòng)脈瓣下隔膜：為左室流出道心內(nèi)膜向左室流出道突出的膜性嵴狀物，占主動(dòng)脈狹窄的8-10%。可單獨(dú)發(fā)生，也可合并其它畸形。

• 主動(dòng)脈瓣下隔膜：環(huán)形隔膜及邊緣性隔膜。本病例即為邊緣性隔膜，在首次手術(shù)前，僅導(dǎo)致主動(dòng)脈輕度狹窄，二尖瓣置換后由于人工二尖瓣位置偏內(nèi)及纖維增生，導(dǎo)致梗阻逐漸加重。

術(shù)前診斷主動(dòng)脈瓣下隔膜價(jià)值所在（19例）

年齡：6個(gè)月-18歲（18例） 1例54歲（本次討論病例）。

主動(dòng)脈瓣下隔膜（緊鄰）：

病例2

主動(dòng)脈瓣下隔膜合并二尖瓣副瓣

小 結(jié)：

1.主動(dòng)脈瓣下隔膜距離主動(dòng)脈瓣距離不一，較近者緊貼主動(dòng)脈瓣，診斷相對(duì)困難。

2.血流加速起始點(diǎn)對(duì)判斷主動(dòng)脈瓣下隔膜有較大價(jià)值。

3.看到主動(dòng)脈瓣下左室流出道隔膜樣回聲為直接證據(jù)（偶有偽像），但是和血流加速起始點(diǎn)綜合判斷，基本可以判斷。

4.主動(dòng)脈瓣橫斷面：主動(dòng)脈瓣活動(dòng)度良好，偶被緊鄰隔膜限制活動(dòng)。

5.主動(dòng)脈瓣橫斷面略偏下：看到活動(dòng)度較小類瓣膜樣回聲為重要證。

Part3 第21期心超大偵探重點(diǎn)內(nèi)容提煉

心尖室壁瘤所起為何因

• 主動(dòng)脈瓣下隔膜容易漏診，其距離主動(dòng)脈瓣距離不一，較近者緊貼主動(dòng)脈瓣，診斷相對(duì)困難；

• 血流加速起始點(diǎn)對(duì)判斷主動(dòng)脈瓣下隔膜有較大價(jià)值；

• 看到主動(dòng)脈瓣下左室流出道隔膜樣回聲為直接證據(jù)（偶有偽像），但是和血流加速起始點(diǎn)綜合判斷，基本可以判斷；

• 主動(dòng)脈瓣橫斷面：主動(dòng)脈瓣活動(dòng)度良好，偶被緊鄰隔膜限制活動(dòng)；

• 主動(dòng)脈瓣橫斷面略偏下：看到活動(dòng)度較小類瓣膜樣回聲為重要證據(jù)；

• 通過該病例可見，高年資的醫(yī)生，經(jīng)驗(yàn)比較豐富的警惕性較高較易診斷，但是，低年資及剛學(xué)習(xí)超聲不久的醫(yī)師常常容易漏診，因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣下隔膜無論是肌性的還是纖維性的隔膜，打長(zhǎng)軸切面會(huì)看到兩個(gè)回聲點(diǎn)，室間隔肌部和二尖瓣前葉鏈接部位有點(diǎn)狀回聲，有經(jīng)驗(yàn)的能夠很快識(shí)別，或者看到加速度起始部位比較低，在主動(dòng)脈瓣下就要高度懷疑是否有膜下狹窄，如用更多的超聲技術(shù)幫助我們來診斷的話可能會(huì)更加印象深刻；

• 關(guān)于室壁瘤的診斷，如果說用左室造影，可能看的心臟內(nèi)膜邊界更加清楚，收縮運(yùn)動(dòng)的幅度大小更加明顯，如果有室壁瘤的話，心內(nèi)膜、心肌厚度都有些變化，這個(gè)技術(shù)如果用上了，能夠非常直觀的確定是否有心尖部的室壁瘤；另外，起搏器植入，影響心尖部左室的收縮，甚至也會(huì)導(dǎo)致心臟運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致心臟運(yùn)動(dòng)的減低，以前叫起搏器綜合征，現(xiàn)在有更多的解釋；

• 如果使用另外的技術(shù)，無論是經(jīng)胸或者經(jīng)食道超聲，瓣下的隔膜用三維超聲成像立體感會(huì)更強(qiáng)、印象會(huì)更深刻，從左室流出道切面切過去往主動(dòng)脈瓣方向去看隔膜，會(huì)看到一個(gè)圓形的結(jié)構(gòu)，不像做二維超聲需要很多經(jīng)驗(yàn)的思考，三維超聲顯示的更清楚；

• 該患者信息提示我們病理生理的變化，通過手術(shù)18年之后，可能會(huì)有些病理生理的改變，對(duì)整個(gè)血流動(dòng)力學(xué)影響，但是肌性隔膜與左室流出道增厚，肌性的狹窄也回逐漸逐漸導(dǎo)致流速增高；

• 這個(gè)病例非常精彩，以前也有病例報(bào)道也是心臟外科手術(shù)后出現(xiàn)心臟雜音，仔細(xì)檢查后是左室流出道的隔膜未切除，病人轉(zhuǎn)歸比較好。

審校：耿新寧 ┆編輯：胡欣妍┆來源：華醫(yī)心誠(chéng)醫(yī)生集團(tuán)

投稿郵箱：hyxc-tougao@hyxcchina.com

聯(lián)系電話：4006-562-862

投稿詳情：

點(diǎn)擊“閱讀更多信息”