Part1 病情介紹

基本信息:患者，女，54歲。

主 訴：反復胸悶不適一年余。

現病史：患者近一年來反復胸悶不適，運動量較既往明顯減少。

既往史：18年前房間隔缺損修補、二尖瓣置換，起搏器植入術。

體格檢查：胸前區可見手術疤痕。聽診：心前區可聞及四級收縮雜音及金屬瓣喀拉音。余無特殊。

心臟超聲：

輔助檢查：

術前經食道心臟超聲：

術 中：

術后經食道心臟超聲：

術后經胸心臟超聲：

Part2 討 論

討論1

室壁瘤并不是心肌梗塞專屬左室壓力增高以及部分（預激、結節?。┮部蓪е率冶诹鲂纬?；

討論2

• 主動脈狹窄分為：主動脈瓣狹窄、主動脈瓣上狹窄及主動脈瓣下狹窄。

• 主動脈瓣下狹窄并不少見，分為肌性狹窄和纖維性狹窄。

• 主動脈狹窄水平的判斷對于手術具有重要的指導性價值。

討論3

• 主動脈瓣下隔膜：為左室流出道心內膜向左室流出道突出的膜性嵴狀物，占主動脈狹窄的8-10%?？蓡为毎l生，也可合并其它畸形。

• 主動脈瓣下隔膜：環形隔膜及邊緣性隔膜。本病例即為邊緣性隔膜，在首次手術前，僅導致主動脈輕度狹窄，二尖瓣置換后由于人工二尖瓣位置偏內及纖維增生，導致梗阻逐漸加重。

術前診斷主動脈瓣下隔膜價值所在（19例）

年齡：6個月-18歲（18例） 1例54歲（本次討論病例）。

主動脈瓣下隔膜（緊鄰）：

病例2

主動脈瓣下隔膜合并二尖瓣副瓣

小 結：

1.主動脈瓣下隔膜距離主動脈瓣距離不一，較近者緊貼主動脈瓣，診斷相對困難。

2.血流加速起始點對判斷主動脈瓣下隔膜有較大價值。

3.看到主動脈瓣下左室流出道隔膜樣回聲為直接證據（偶有偽像），但是和血流加速起始點綜合判斷，基本可以判斷。

4.主動脈瓣橫斷面：主動脈瓣活動度良好，偶被緊鄰隔膜限制活動。

5.主動脈瓣橫斷面略偏下：看到活動度較小類瓣膜樣回聲為重要證。

Part3 第21期心超大偵探重點內容提煉

心尖室壁瘤所起為何因

• 主動脈瓣下隔膜容易漏診，其距離主動脈瓣距離不一，較近者緊貼主動脈瓣，診斷相對困難；

• 血流加速起始點對判斷主動脈瓣下隔膜有較大價值；

• 看到主動脈瓣下左室流出道隔膜樣回聲為直接證據（偶有偽像），但是和血流加速起始點綜合判斷，基本可以判斷；

• 主動脈瓣橫斷面：主動脈瓣活動度良好，偶被緊鄰隔膜限制活動；

• 主動脈瓣橫斷面略偏下：看到活動度較小類瓣膜樣回聲為重要證據；

• 通過該病例可見，高年資的醫生，經驗比較豐富的警惕性較高較易診斷，但是，低年資及剛學習超聲不久的醫師常常容易漏診，因為主動脈瓣下隔膜無論是肌性的還是纖維性的隔膜，打長軸切面會看到兩個回聲點，室間隔肌部和二尖瓣前葉鏈接部位有點狀回聲，有經驗的能夠很快識別，或者看到加速度起始部位比較低，在主動脈瓣下就要高度懷疑是否有膜下狹窄，如用更多的超聲技術幫助我們來診斷的話可能會更加印象深刻；

• 關于室壁瘤的診斷，如果說用左室造影，可能看的心臟內膜邊界更加清楚，收縮運動的幅度大小更加明顯，如果有室壁瘤的話，心內膜、心肌厚度都有些變化，這個技術如果用上了，能夠非常直觀的確定是否有心尖部的室壁瘤；另外，起搏器植入，影響心尖部左室的收縮，甚至也會導致心臟運動的不協調，導致心臟運動的減低，以前叫起搏器綜合征，現在有更多的解釋；

• 如果使用另外的技術，無論是經胸或者經食道超聲，瓣下的隔膜用三維超聲成像立體感會更強、印象會更深刻，從左室流出道切面切過去往主動脈瓣方向去看隔膜，會看到一個圓形的結構，不像做二維超聲需要很多經驗的思考，三維超聲顯示的更清楚；

• 該患者信息提示我們病理生理的變化，通過手術18年之后，可能會有些病理生理的改變，對整個血流動力學影響，但是肌性隔膜與左室流出道增厚，肌性的狹窄也回逐漸逐漸導致流速增高；

• 這個病例非常精彩，以前也有病例報道也是心臟外科手術后出現心臟雜音，仔細檢查后是左室流出道的隔膜未切除，病人轉歸比較好。

審校：耿新寧 ┆編輯：胡欣妍┆來源：華醫心誠醫生集團

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