最近，70歲王婆婆（化名）腹痛的“老毛病”又犯了。

自從七年前接受膽管結石和膽囊結石的手術后，王婆婆經常感到上腹疼痛。最近一年，腹疼問題稍微消停了一些。本以為沒啥問題了，沒想到這段時間又開始反復發作，讓老人備受困擾。

為啥總是痛？

這一次，王婆婆痛了一天也不見好轉，甚至還越來越痛。當晚，疼痛難耐的她來到成都市第三人民醫院，被收診至普外科·肝膽胰外科。經急診B超檢查沒發現結石，CT檢查也只發現膽總管一枚0.6厘米的小石頭。

在輸液治療后，疼痛得到控制，但是王婆婆的皮膚卻肉眼可見的開始變黃。普外科·肝膽胰外科的醫生及時安排了經多學科MDT團隊會診，發現了問題的核心——磁共振檢查發現老人家的膽總管下段有多個結石，而且膽總管還有折疊“拐彎”的情況。正是因為這兩個問題“造堵”，導致了膽道的正常運作受阻，引發了各種不適。

手術咋做？

“病人膽道結石復發，癥狀體征都明顯，黃疸出現和加深的速度快，只有盡快解除梗阻才行。”普外科·肝膽胰外科文君副主任醫師表示，如果再不及時手術治療，可能引起急性梗阻性化膿性膽管炎，甚至于感染休克及肝功能損害、凝血功能障礙等嚴重后果。科室立即組織全科展開討論，商討手術的方法和可能出現問題的應急方案。

王婆婆有膽道手術的歷史、CT片顯示有膽囊管金屬夾、上次手術后有哮喘發作進監護室的歷史……這些問題，都是需要考慮的風險因素，每一個都是給后續治療出難題

普外科·肝膽外科膽道微創組副主任醫師于瀾提出，王婆婆病情急、結石多，前次膽道手術后有哮喘發作進監護室的歷史，內鏡手術有氣管插管和內鏡雙重刺激后哮喘發作的可能，給手術留出的空間不大，需要盡量短的時間內完成手術，立足于解除梗阻、引流膽道、盡量取凈結石。

經過團隊討論并和家屬充分溝通后，最終決定通過急診ERCP治療解除梗阻。但膽道折疊和狹窄只有視術中發現和擴張效果量力而行，要做好二期子鏡直視下治療的準備。

啥是ERCP？

ERCP是一種內鏡技術，是目前微創治療膽胰疾病的主要手段之一。治療時，由醫生將內鏡經口插入十二指腸降部，經十二指腸乳頭導入專用器械進入膽管或者胰管內，在X線透視下注射造影劑造影、顯示結石并協助取石，導入子內鏡/超聲探頭觀察、進行脫落細胞/組織收集等操作，完成對膽、胰疾病的診斷，并在診斷基礎之上實施相應介入治療的。面對解婆婆的病史和目前能夠操作的手術空間，這種創傷更小的方式相較更為安全和適宜。

手術不簡單！

次日中午，王婆婆被送入手術室。普外科·肝膽外科徐纓龍、王鵬程醫生及放棄休假趕回醫院的專科助手劉洋火速組成手術團隊上陣，與麻醉科、手術室團隊聯手配合為王婆婆開展治療。

麻醉科付強主任醫師為患者順利實施麻醉，手術團隊接棒完成后續治療。“介入微創治療更利于患者，但在治療過程中醫生卻可能面臨更多的難點。”于瀾醫生解釋說，治療中醫生需要解決兩個問題，一是取盡結石，二是需要將折疊轉彎的膽總管“捋順”。

實際手術過程中，醫生在膽總管中段明顯感覺到了膽道狹窄和轉折。狹窄位置會對膽道取石造成干擾，可能出現結石不能取盡的問題，同時又會增加膽道穿孔及出血的風險。針對這個問題，術前團隊已展開充分討論并做好了應對準備。一個又一個的難題，在手術團隊的成功操作中被一一化解，最終利用球囊順利的拉直膽道，在X光下解除了狹窄！

經過這一次的成功治療，不僅實現了對結石的清理，同時也將淤堵的膽總管給徹底理順了，這將極大程度上減少王婆婆膽管結石復發的幾率。術后王婆婆病情很快好了起來，大家擔心的哮喘也沒有發作。

醫生心聲

王婆婆的診斷治療，充分體現多科聯合的重要性。對于這次成功的治療，于瀾在術后進行了充分的總結：

病人結石雖然多，但不是太大，充分的術前準備讓內鏡通過膽總管下端時比較順利，術中憑借經驗和技巧及時用球囊在X線透視下打開膽道折疊造成的狹窄，為成功治療奠定了基礎。術中應做到穩定鏡身，盯緊X線和內鏡顯示屏，手腳協調配合，順著膽道緩慢調整下拉，切忌暴力拉伸，心中繃緊避免撕裂甚至穿孔的弦。此外，應把控好拼搏與患者安全的平衡，及時決斷換備選方案——二期在子鏡直視下進行。成功的治療，有望減少病人膽管結石的復發。

消息來源：成都市第三人民醫院 普外科 李云濤、文君