作者：醫法匯

轉載請注明來源：醫法匯

案情簡介

患者王先生（37歲），以“腹痛、惡心1天”之主訴到縣醫院住院治療，入院后進行了上腹部及胸腹主動脈CT檢查，初步診斷：“1、腹痛原因待查；2、高血壓病2級；3、肝囊腫”。醫生為其采取靜脈輸液等治療，但疼痛癥狀并未減輕。

入院次日11時，醫生給患者做了胃插管檢查，其即出現不舒服癥狀。12時30分，患者出現“呼之不應，呼吸困難等危急情況，醫生對患者進行搶救。13時50分，急診行胸腹主動脈MRI檢查，MRI提示：主動脈夾層動脈瘤，縱膈、心包積血。雙側胸腔少量積液。此時得出入院診斷：1、主動脈夾層動脈瘤破裂出血；2、腸梗阻；3、高血壓病2級；4、肝囊腫。14時，患者因主動脈夾層動脈瘤破裂出血，導致心包填塞，呼吸循環衰竭死亡。

患者家屬認為，在患者入院后直到病危，醫生為患者開具了多項檢查，僅在腹部DR檢查中，檢查出患者患有“腸梗阻現象”，未檢查出患者的真實病因，直到患者生命懸于一線時，醫生才開具MRI核磁共振檢查，此時才得出入院診斷，縣醫院不但存在明顯的漏診、誤診，事發后為掩蓋事實和真相，還肆意捏造、篡改患者病歷資料，起訴要求縣醫院賠償各項損失共計270余萬元。

法院審理

訴前證據保全，法院提取了患者在縣醫院住院電子病歷的歷次操作印痕、操作時間和操作人員信息；封存了患者的電子病歷。經查后臺顯示，縣醫院于患者死亡后第5天修改包括入院記錄、死亡記錄在內的電子病歷操作印痕5次。醫療損害鑒定過程中，患方對封存病歷提出異議，要求縣醫院提交對病歷歷次修改、提交、撤回的詳細內容，恢復病歷制作的原始過程。因縣醫院使用的信息管理軟件系統不具備恢復病案修改痕跡的功能，無法還原出修改之前的病歷，導致不能向鑒定機構提供完整病歷，鑒定機構終止了鑒定。

一審法院認為，縣醫院在患者死亡5日后還在多次修改病歷，無顯示修改內容不能做合理說明，故存在不當修改患者病歷資料的行為，違反國家病歷管理規范。該不當修改行為導致無法判斷病歷的客觀真實性，喪失相關司法鑒定基礎，縣醫院應對其不符合規范的修改行為和導致無法進行司法鑒定的后果承擔相應的法律責任。但考慮到本案患者身患多種疾病，其死亡與自身身體情況也有一定原因，酌定由縣醫院承擔50%賠償責任，判決其賠償患方各項損失共計31萬余元。

醫方不服，提起上訴。醫方認為一審中其已向法庭提交《電子病歷修改操作痕跡30頁》，該證據顯示入院記錄僅修改了入院診斷，死亡記錄延遲書寫是因為患者死亡后，家屬到醫師辦公室吵鬧，并封堵醫院大門，導致未能在患者死亡后24小時內完成死亡記錄。患方應當舉證證明醫療行為存在過錯（包括病歷修改是合法修改還是違法篡改）及與患者的損害后果之間具有因果關系，否則應當承擔舉證不能的法律后果。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

病歷是記錄診療行為的載體，是醫務人員在對患者診療過程中形成的記載患者病情及醫務人員診療活動的專業技術性文件。在醫療損害責任糾紛案件中，病歷是最主要的證據，兼有當事人陳述、專家意見、書證等類型證據的特點。特別是在醫療損害鑒定過程中，病歷的真實性問題往往是醫患雙方，特別是患者一方關注的重點。隨著電子技術的發展，信息網絡應用的普及，醫療機構電子病歷應用越來越廣泛，在涉醫法律爭議事件的調查處理過程中，電子病歷的真實性問題在醫療損害責任糾紛案件中日益被患者一方所關注，審判實踐中醫患雙方因電子病歷真實性問題而引發的爭議越來越多。

為規范醫療機構病歷書寫行為，提高病歷質量，保障醫療質量和醫療安全，原衛生部結合醫療機構管理和醫療質量管理的形勢和特點，制定了《病歷書寫基本規范》（以下簡稱《規范》），作為醫療機構病歷書寫的基本規范和標準要求。該《規范》明確規定，入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。本案中的醫療機構在患者死亡后5天存在修改病歷的行為，故此被一審法院認定為違反了《規范》的規定，推定其存在醫療過錯。

對于電子病歷的修改在患者住院期間醫務人員發現病歷記載內容與患者實際情況、診療情況不符，或者存在不夠準確的情形，醫生可以隨時修改。但是應當依照病歷制作、修改權限，或者履行相關審批手續后，在原文件上據實改正相關信息的活動，并保留修改痕跡。對于已經提交上傳的電子病歷文件原則上不得更改，如果發現電子病歷內容確有錯誤、遺漏、不準確等情形，可以在電子病歷系統中對需要糾正的內容進行標識，并在該內容處以附注的方式進行糾正性記錄，并說明補正的原因，補正者簽名、注明日期，對補正的信息給予痕跡保留。

客觀、真實、準確、及時、完整、規范的書寫病歷不僅是《規范》的規定，醫療質量安全核心制度要點之病歷管理制度也作了同樣的規定，并且進一步要明確病歷書寫的格式、內容和時限。實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度，保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。

病歷修改雖然不會直接導致患者死亡的損害結果，但可能會導致病歷資料失去真實性和原始性，從而導致無法對醫方是否存在醫療過錯、醫療過錯行為和死亡結果的因果關系以及過錯參與度進行司法鑒定。本案中醫方即因無法還原出修改之前的病歷內容，導致其不能向鑒定機構提供完整病歷，被法院判決承擔了相應的醫療損害責任。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）