作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者王先生（37歲），以“腹痛、惡心1天”之主訴到縣醫(yī)院住院治療，入院后進(jìn)行了上腹部及胸腹主動(dòng)脈CT檢查，初步診斷：“1、腹痛原因待查；2、高血壓病2級(jí)；3、肝囊腫”。醫(yī)生為其采取靜脈輸液等治療，但疼痛癥狀并未減輕。

入院次日11時(shí)，醫(yī)生給患者做了胃插管檢查，其即出現(xiàn)不舒服癥狀。12時(shí)30分，患者出現(xiàn)“呼之不應(yīng)，呼吸困難等危急情況，醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行搶救。13時(shí)50分，急診行胸腹主動(dòng)脈MRI檢查，MRI提示：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，縱膈、心包積血。雙側(cè)胸腔少量積液。此時(shí)得出入院診斷：1、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂出血；2、腸梗阻；3、高血壓病2級(jí)；4、肝囊腫。14時(shí)，患者因主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂出血，導(dǎo)致心包填塞，呼吸循環(huán)衰竭死亡。

患者家屬認(rèn)為，在患者入院后直到病危，醫(yī)生為患者開(kāi)具了多項(xiàng)檢查，僅在腹部DR檢查中，檢查出患者患有“腸梗阻現(xiàn)象”，未檢查出患者的真實(shí)病因，直到患者生命懸于一線(xiàn)時(shí)，醫(yī)生才開(kāi)具M(jìn)RI核磁共振檢查，此時(shí)才得出入院診斷，縣醫(yī)院不但存在明顯的漏診、誤診，事發(fā)后為掩蓋事實(shí)和真相，還肆意捏造、篡改患者病歷資料，起訴要求縣醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)270余萬(wàn)元。

法院審理

訴前證據(jù)保全，法院提取了患者在縣醫(yī)院住院電子病歷的歷次操作印痕、操作時(shí)間和操作人員信息；封存了患者的電子病歷。經(jīng)查后臺(tái)顯示，縣醫(yī)院于患者死亡后第5天修改包括入院記錄、死亡記錄在內(nèi)的電子病歷操作印痕5次。醫(yī)療損害鑒定過(guò)程中，患方對(duì)封存病歷提出異議，要求縣醫(yī)院提交對(duì)病歷歷次修改、提交、撤回的詳細(xì)內(nèi)容，恢復(fù)病歷制作的原始過(guò)程。因縣醫(yī)院使用的信息管理軟件系統(tǒng)不具備恢復(fù)病案修改痕跡的功能，無(wú)法還原出修改之前的病歷，導(dǎo)致不能向鑒定機(jī)構(gòu)提供完整病歷，鑒定機(jī)構(gòu)終止了鑒定。

一審法院認(rèn)為，縣醫(yī)院在患者死亡5日后還在多次修改病歷，無(wú)顯示修改內(nèi)容不能做合理說(shuō)明，故存在不當(dāng)修改患者病歷資料的行為，違反國(guó)家病歷管理規(guī)范。該不當(dāng)修改行為導(dǎo)致無(wú)法判斷病歷的客觀真實(shí)性，喪失相關(guān)司法鑒定基礎(chǔ)，縣醫(yī)院應(yīng)對(duì)其不符合規(guī)范的修改行為和導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行司法鑒定的后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。但考慮到本案患者身患多種疾病，其死亡與自身身體情況也有一定原因，酌定由縣醫(yī)院承擔(dān)50%賠償責(zé)任，判決其賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)31萬(wàn)余元。

醫(yī)方不服，提起上訴。醫(yī)方認(rèn)為一審中其已向法庭提交《電子病歷修改操作痕跡30頁(yè)》，該證據(jù)顯示入院記錄僅修改了入院診斷，死亡記錄延遲書(shū)寫(xiě)是因?yàn)榛颊咚劳龊螅覍俚结t(yī)師辦公室吵鬧，并封堵醫(yī)院大門(mén)，導(dǎo)致未能在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄。患方應(yīng)當(dāng)舉證證明醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)（包括病歷修改是合法修改還是違法篡改）及與患者的損害后果之間具有因果關(guān)系，否則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

病歷是記錄診療行為的載體，是醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者診療過(guò)程中形成的記載患者病情及醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)性文件。在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，病歷是最主要的證據(jù)，兼有當(dāng)事人陳述、專(zhuān)家意見(jiàn)、書(shū)證等類(lèi)型證據(jù)的特點(diǎn)。特別是在醫(yī)療損害鑒定過(guò)程中，病歷的真實(shí)性問(wèn)題往往是醫(yī)患雙方，特別是患者一方關(guān)注的重點(diǎn)。隨著電子技術(shù)的發(fā)展，信息網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的普及，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用越來(lái)越廣泛，在涉醫(yī)法律爭(zhēng)議事件的調(diào)查處理過(guò)程中，電子病歷的真實(shí)性問(wèn)題在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中日益被患者一方所關(guān)注，審判實(shí)踐中醫(yī)患雙方因電子病歷真實(shí)性問(wèn)題而引發(fā)的爭(zhēng)議越來(lái)越多。

為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，原衛(wèi)生部結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理的形勢(shì)和特點(diǎn)，制定了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》），作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)要求。該《規(guī)范》明確規(guī)定，入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。本案中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者死亡后5天存在修改病歷的行為，故此被一審法院認(rèn)定為違反了《規(guī)范》的規(guī)定，推定其存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。

對(duì)于電子病歷的修改在患者住院期間醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)病歷記載內(nèi)容與患者實(shí)際情況、診療情況不符，或者存在不夠準(zhǔn)確的情形，醫(yī)生可以隨時(shí)修改。但是應(yīng)當(dāng)依照病歷制作、修改權(quán)限，或者履行相關(guān)審批手續(xù)后，在原文件上據(jù)實(shí)改正相關(guān)信息的活動(dòng)，并保留修改痕跡。對(duì)于已經(jīng)提交上傳的電子病歷文件原則上不得更改，如果發(fā)現(xiàn)電子病歷內(nèi)容確有錯(cuò)誤、遺漏、不準(zhǔn)確等情形，可以在電子病歷系統(tǒng)中對(duì)需要糾正的內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)識(shí)，并在該內(nèi)容處以附注的方式進(jìn)行糾正性記錄，并說(shuō)明補(bǔ)正的原因，補(bǔ)正者簽名、注明日期，對(duì)補(bǔ)正的信息給予痕跡保留。

客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的書(shū)寫(xiě)病歷不僅是《規(guī)范》的規(guī)定，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)之病歷管理制度也作了同樣的規(guī)定，并且進(jìn)一步要明確病歷書(shū)寫(xiě)的格式、內(nèi)容和時(shí)限。實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度，保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

病歷修改雖然不會(huì)直接導(dǎo)致患者死亡的損害結(jié)果，但可能會(huì)導(dǎo)致病歷資料失去真實(shí)性和原始性，從而導(dǎo)致無(wú)法對(duì)醫(yī)方是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為和死亡結(jié)果的因果關(guān)系以及過(guò)錯(cuò)參與度進(jìn)行司法鑒定。本案中醫(yī)方即因無(wú)法還原出修改之前的病歷內(nèi)容，導(dǎo)致其不能向鑒定機(jī)構(gòu)提供完整病歷，被法院判決承擔(dān)了相應(yīng)的醫(yī)療損害責(zé)任。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）