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病原學檢查對諾卡氏菌的診斷極為重要

撰文 | 王化鳳 郭鑫瑤

諾卡氏菌廣泛存在于自然環境中，例如淡水、海水、土壤、灰塵、腐爛的植物和動物糞便中[1]。 目前已正式發表的諾卡氏菌有100多種，其中有50余種可引起人類感染。

諾卡氏菌主要通過吸入或外傷進入人體，可引起肺部或皮下組織的感染，也可播散到附近組織或通過血流感染任何器官 [2] 。 諾卡氏菌在顯微鏡下呈革蘭陽性菌。 本文對一例圣喬治教堂諾卡氏菌引起的肺部感染進行回顧性分析，討論其實驗室檢查和臨床資料，提高臨床醫生對該類疾病的診治水平。

患者咳嗽咳痰，加重伴發熱

患者女，80歲，半月前受涼后出現咳嗽，咳黃白色粘痰，伴咯血及痰中帶血。至其他醫院就診，住院治療1周，給予“左氧氟沙星、氨溴索”等輸液治療后癥狀較前好轉出院。出院后，患者再次受涼，癥狀較前加重，咳黃痰，伴痰中帶血，感食欲不振，院外口服藥物治療后未再出現痰中帶血，今測體溫39℃，來我院就診。

• 體格檢查

雙肺叩診清音，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，左肺可聞及散在濕性啰音，右肺未聞及明顯干濕性啰音。

• 影像學檢查

肺部CT顯示左肺野內見多發片狀密度增高影，部分里實變影，內密度不均勻可見多發點狀高密度灶，左肺部分支氣管管腔擴張，雙肺多發纖維索條影，右肺上葉尖段胸膜下見長徑約3mm結節，邊界清楚。

• 血常規

白細胞25.51×109/L、中性粒細胞23.88×109/L、淋巴細胞0.87×109/L、單核細胞0.71×109/L、C-反應蛋白329.34mg/L、降鈣素原1.34ng/mL。

• 一般細菌涂片檢查

白細胞>25個/低倍視野、鱗狀上皮細胞10-25個/低倍視野，G+C（+）、G-b（少量）、G+b（++）。

值得注意的是，鏡下的革蘭陽性桿菌呈分支、串珠狀，懷疑為諾卡氏菌感染，加做改良抗酸染色，鏡下可見弱抗酸陽性的多向分支的絲狀物。

革蘭染色

改良抗酸染色

• 細菌培養

痰培養72h，血平板上可見白色、干燥、表面有褶皺的菌落，并且菌落呈下陷“咬瓊脂”現象。經質譜鑒定為圣喬治教堂諾卡氏菌。

患者病原菌明確，給予亞胺培南與復方磺胺甲唑進行治療。10天后復查胸部CT，顯示：雙肺炎癥改變，左肺下葉部分病灶較前新增，余部分病灶較前減少；左肺支氣管擴張伴感染，較前范圍增多；雙肺內多發小結節灶，較前相仿；對比患者之前胸部CT有所好轉，繼續當前治療方案。治療14天后，患者復查血結果漸正常，整體情況明顯好轉，予以出院。

感染圣喬治教堂諾卡氏菌有何特點？

圣喬治教堂諾卡氏菌引起的肺部感染癥狀多樣，無特異性，患者常出現發熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血。呼吸困難等呼吸系統感染的常見癥狀，部分患者還會出現盜汗、低熱等全身中毒癥狀。

肺部影像學主要表現為結節影、空洞、斑片影、絮狀影、實變，還可表現為胸腔積液、腫塊影、支氣管壁增厚及胸膜增厚等，由此可見，該肺部感染與肺結核或普通細菌感染癥狀相似，極易出現誤診或漏診的現象[3, 4]。

本案例患者的臨床癥狀與影像學資料同樣沒有明顯特征，但是在痰涂片檢查時革蘭陽性桿菌成分支狀的細菌引起了醫護人員的注意，高度懷疑諾卡菌的可能性，后經過質譜鑒定，確定為圣喬治教堂諾卡氏菌感染，由此可見，病原學檢查對諾卡氏菌的診斷極為重要。

對于諾卡菌的治療，《熱病：桑福德抗微生物治療指南》[5]指出，磺胺類藥物是治療諾卡菌感染的首選藥物，必要時可配伍亞胺培南。隨著抗菌藥物的廣泛應用，體外磺胺類藥物的耐藥性在增加，但尚不清楚是否與療效差有關[6]。若磺胺耐藥或過敏，阿米卡星聯合以下一種進行治療：亞胺培南、美羅培南、頭孢曲松或頭孢噻肟。

總結

圣喬治教堂諾卡氏菌最早是在2001年由Yasin等人從一位慢性支氣管炎患者體內分離得到的[7]。圣喬治教堂諾卡氏菌常常通過呼吸道引起人類肺部感染，尤其是免疫力低下和患有慢性呼吸系統疾病的患者易感染[8]，臨床癥狀與肺結核、普通細菌感染癥狀極為相似，易造成誤診或漏診。

病原微生物培養被認為是診斷感染性疾病的金標準，因為它能夠直接從臨床樣本中分離和識別出致病微生物，為臨床提供確切的病原學證據。然而，這一方法并非沒有局限性，部分細菌，尤其是那些生長緩慢的細菌，例如本案例，若培養時間較短則只可見針尖樣大小菌落，需要較長時間才能在培養基上形成可見的菌落。這種生長緩慢的特性不僅增加了診斷的等待時間，而且由于培養條件的苛刻或不適宜，還有可能導致這些細菌漏診， 在這種情況下，微生物涂片檢驗的重要性尤為突出。

參考文獻：

[1] BROWN-ELLIOTT B A, BROWN J M, CONVILLE P S, et al. Clinical and Laboratory Features of the Nocardia spp. Based on Current Molecular Taxonomy [J]. Clinical Microbiology Reviews, 2006, 19(2): 259-82.

[2] 王顏顏，夏茂寧，歐維正，等. 16S rRNA和secA1基因構建臨床諾卡菌的系統發育樹比較 [J]. 貴州醫科大學學報, 2017,42(04):409-415.

[3] 顧全，柳朔怡，韓素桂，等. 2株圣喬治教堂諾卡菌的鑒定與藥物敏感性分析 [J]. 臨床檢驗雜志, 2020, 38(10):750-753.

[4] 劉艷芝，李虹玲，李艷明，等. 1例圣喬治教堂諾卡菌眼部感染病例及文獻回顧 [J]. 中國感染控制雜志, 2020, 19(12):1125-1128.

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