在臨床麻醉中，會遇到患者動脈血液的pH值的改變，有時會引起患者血流動力學的變化，甚至我們使用常規(guī)的血管活性藥物也不能很好的調(diào)節(jié)患者的血壓，因此，對于掌握患者血液pH值的調(diào)節(jié)方法，對我們圍術期管理患者有很好的幫助。

乳酸酸中毒可降低血清碳酸氫鹽濃度，其幅度與乳酸鹽濃度增加幅度相近。乳酸鹽是一種可代謝的有機陰離子，當其被氧化時，將生成碳酸氫鹽。因此，如果通過成功治療基礎疾病(如，休克患者恢復灌注)消除了乳酸生成刺激，則氧化過程將會代謝累積的乳酸鹽，并再生成碳酸氫鹽。這將糾正代謝性酸中毒和降低陰離子間隙。

外源性碳酸氫鹽治療乳酸酸中毒患者的作用存在爭議。大多數(shù)專家認為，存在嚴重乳酸酸中毒和酸血癥(動脈血pH<7.1)的重癥患者適合使用碳酸氫鹽治療。由于左室收縮力下降、動脈血管舒張及對兒茶酚胺的反應受損，此類重度酸血癥可能會引起血流動力學不穩(wěn)定。

使用碳酸氫鹽治療乳酸酸中毒患者的一般方法如下

●哪些患者應接受治療–我們認為，當乳酸酸中毒造成重度酸血癥(即pH<7.1)時，應開始碳酸氫鹽治療。若患者的酸血癥不太嚴重(如，pH值為7.1-7.2)，但有重度急性腎損傷(即，血清肌酐升至2倍或以上，或者少尿)，接受碳酸氫鹽治療后可能不必再透析，還可能改善生存情況。

●治療目標–主要治療是逆轉(zhuǎn)基礎疾病(如，休克)。對有乳酸酸中毒和重度酸血癥的患者進行碳酸氫鹽治療時，目標在于維持動脈血pH>7.1，直至引起代謝性酸中毒的原發(fā)病程得到逆轉(zhuǎn)。但如果患者有重度急性腎損傷，目標則是使動脈血pH≥7.3。

●潛在危害–快速輸注碳酸氫鈉可能增加二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide, PCO2)、加速乳酸鹽產(chǎn)生、降低離子鈣濃度、增大細胞外間隙及升高血清鈉濃度。幾乎沒有證據(jù)表明任何其他緩沖劑治療優(yōu)于碳酸氫鈉治療。

●方法–對于存在乳酸酸中毒和重度酸血癥的患者，如果其通氣充足，我們會靜脈快速輸注1-2mEq/kg的碳酸氫鈉。若30-60分鐘后pH值仍低于7.1，則重復此劑量。

哪些患者應接受碳酸氫鹽治療

對于存在乳酸酸中毒和重度酸血癥(pH<7.1且血清碳酸氫鹽水平≤6mEq/L)的患者，我們建議使用碳酸氫鹽治療。

此外，我們建議，對于酸中毒不太嚴重(即，pH值為7.1-7.2)但存在重度急性腎損傷(即，血清肌酐升高至2倍或以上或者少尿)的患者，給予碳酸氫鹽治療。此類患者接受碳酸氫鹽治療后可能不必再透析，還可能改善生存情況。

如果pH≤7.1而血清碳酸氫鹽水平>6mEq/L，則提示PCO2>20mmHg，這表明患者通氣不足。此類患者有代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒，快速輸注碳酸氫鈉可能加重呼吸性酸中毒。代謝性合并呼吸性的混合型酸中毒而出現(xiàn)重度酸血癥的這些患者，可能需要機械通氣，才能降低PCO2水平和升高pH值。

尚缺乏數(shù)據(jù)支持在pH值低于7.1時使用碳酸氫鈉治療。但是，我們建議這類患者接受該治療，因為碳酸氫鈉或許能治療或預防下列酸血癥不良臨床反應，而這些不良臨床反應都可引起血流動力學不穩(wěn)定：

●左室收縮力降低

●心律失常

●動脈血管舒張伴靜脈收縮

●對兒茶酚胺血管加壓藥的反應受損

治療目標

治療的主要目標是逆轉(zhuǎn)基礎疾病(如，休克、膿毒癥)。組織缺氧可能會造成乳酸的生成大大增加，同時往往還伴隨肝臟、心臟及腎臟對乳酸的代謝性清除下降。乳酸的產(chǎn)生過剩及利用不足聯(lián)合起來可輕易抵消通過外源性補堿來增加血清碳酸氫鹽濃度的任何嘗試。事實上，補堿治療可能會加速乳酸的產(chǎn)生。因此，除非可逆轉(zhuǎn)引起乳酸過度產(chǎn)生的病理過程，否則外源性碳酸氫鹽治療的任何效果都是短暫的。

對存在乳酸酸中毒和重度酸血癥的患者給予碳酸氫鹽治療時，我們的目標是在逆轉(zhuǎn)引起代謝性酸中毒的原發(fā)病程之前，維持動脈血pH>7.1。重度急性腎損傷患者的動脈血pH值目標是≥7.3。

碳酸氫鹽及替代藥物治療的潛在危害

碳酸氫鹽治療的潛在危害 — 快速輸注碳酸氫鈉會帶來許多潛在的不良反應：

●動脈血和組織毛細血管PCO2增加

●乳酸產(chǎn)生加速

●降低離子鈣濃度

●高鈉血癥

●ECF容量增加

PCO2升高— 輸注的碳酸氫鹽必須經(jīng)過幾個代謝步驟才能有效提高pH值。首先，與氫離子結合形成H2CO3。然后，H2CO3脫水形成二氧化碳(CO2)和水(H2O)。CO2必須通過循環(huán)和呼吸從其生成組織和機體清除。如果不能有效清除輸注碳酸氫鹽所產(chǎn)生的CO2，則由此導致的PCO2升高將會阻礙碳酸脫水分解，pH值也將不會升高。因此，充足的灌注和通氣是有效應用外源性碳酸氫鹽的必要條件。

即使通氣充足，快速輸注碳酸氫鹽也可能會暫時性升高局部組織PCO2。CO2可輕易穿透細胞膜，因此即使動脈血pH值增加，這種組織PCO2升高也可能加重細胞內(nèi)酸中毒。這種組織內(nèi)與全身動脈血酸堿參數(shù)不一致的現(xiàn)象在循環(huán)衰竭患者中更明顯。

乳酸產(chǎn)生加速— 酸血癥會通過抑制糖酵解而抑制乳酸生成，這個過程主要由磷酸果糖激酶活性降低所介導。因此，給予外源性碳酸氫鹽以增高pH值可能會加速乳酸的產(chǎn)生。

對鈣、鈉和ECF容量的影響— pH值升高可降低離子鈣濃度，這可能會對心臟功能產(chǎn)生不良影響。碳酸氫鈉常以高張溶液(8.4%)的形式輸注，因此含50mEq碳酸氫鈉的1安瓿50mL溶液(1000mmol/L)將使體重70kg的患者血清鈉濃度升高約1mEq/L，ECF容量增加約250mL。

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 張子銀

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