1、病歷不真實認定的一般要求

病歷內容不真實是描述病歷內容未能如實反映患者病情及診療情況的一種客觀狀態(tài)的用語。造成病歷內容不真實現(xiàn)象的原因很多，有修改病歷不規(guī)范的原因，有書寫病歷不認真、不準確的原因，有書寫者的認識、理解、書面表達能力缺陷原因，也有偽造、篡改病歷內容等原因。

有爭議的病歷內容與患者健康狀態(tài)（癥狀、體征）、機體指標、檢查結果、診療活動等客觀事實不一致，可認定為該病歷內容不真實。

他人代簽名、相關內容與病歷中其他文件內容存在矛盾的，可認定為該病歷內容不真實。

病歷內容不真實，包括病歷全部內容不真實、部分不真實、具體文件不真實、某一個文件中某一部分不真實等。

2、病歷書寫不規(guī)范的認定

①病歷書寫不規(guī)范認定的一般要求

病歷書寫不規(guī)范是指病歷書寫的時間、體例格式、內容等不符合法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，影響患者病情、診療活動還原，從而影響患者疾病診治的情形。

病歷書寫不規(guī)范不宜簡單以《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》中的規(guī)定加以認定。《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件是國家衛(wèi)生健康委員會所屬部門為規(guī)范醫(yī)療機構書寫病歷行為而頒布的技術規(guī)范，屬于管理性文件，目的在于規(guī)范病歷書寫，提高病歷質量，保障醫(yī)療質量和安全。

病歷書寫不規(guī)范，不同于病歷內容不真實，亦不同于病歷偽造、篡改。

②病歷書寫不規(guī)范認定的標準

病歷具有以下任一項，可認定病歷書寫不規(guī)范：

（1）病歷中缺少病歷的重要構成文件，比如正常住院患者（非24小時內出入院患者），歸檔病歷中缺入院記錄；

（2）病歷中缺少重要醫(yī)療活動的記載；

（3）病歷中出現(xiàn)了不存在的醫(yī)療活動信息，且不能做出合理解釋；

（4）采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡的方法修改病歷；

（5）非本人簽名，或者電子簽名密鑰非本人使用；

（6）自我宣稱屬于狹義電子病歷，但缺少可靠電子簽名、可查閱修改痕跡、時間戳等。

（7）其他與以上情形相當?shù)膰乐剡`反病歷書寫規(guī)定的情形。

3、病歷偽造、篡改的認定

病歷內容偽造、篡改的認定，是對導致病歷內容不真實的行為的性質認定。

①病歷偽造、篡改認定的標準

病歷具有以下（1）且同時存在（2）（3）（4）（5）（6）中的任一項，可認定病歷偽造、篡改：

（1）病歷內容存在不真實的客觀情況，且不能做出合理解釋；

（2）病歷書寫者有隱瞞、歪曲、造假的目的；

（3）有逃避承擔責任的動機；

（4）病歷修改的部分完全或大部分或核心信息改變原始記錄，且與檢驗、檢查結果、病歷其他部分、證人證言明顯不符，或者內容不真實導致診療關鍵環(huán)節(jié)無法判斷；

（5）病歷中的內容已經為其他證據(jù)證明不存在；

（6）偽造相關人員簽名，且無法做出合理解釋的，包括但不限于代替或冒充他人簽名、醫(yī)務人員冒充患者或家屬簽名等。

②病歷偽造、篡改認定的參考因素

認定病歷內容偽造、篡改，可以充分考慮以下因素：

（1）導致病歷不真實的行為發(fā)生時間節(jié)點是認定偽造、篡改病歷的關鍵；

（2）病歷是否已為患者或者中立的第三方復制，并提供醫(yī)患雙方代表確認的病歷原件與復制是否一致的比對結果；

（3）病歷是否有患者或者中立的第三方參與的嚴格控制的封存程序；

（4）病歷偽造、篡改內容是否可以與病歷其他部分的內容區(qū)分開來。

來源：病案科普