飛檢啟動，國家檢查組進駐海南！

“嚴”字當頭，醫保監管更加精細、精準。

飛檢啟動，國家檢查組進駐海南

近日，海南省2024年自查自糾專項飛行檢查進場會在海口召開。國家專項飛行檢查組組長、國家醫保局基金監管司副司長袁輝出席會議并講話。

圖源：海南省醫保局

會議指出，要強化責任擔當，準確把握醫保基金監管全面從嚴的監管態勢和更加精細、精準的具體要求，以高度的責任感和使命感，認真履行職責，把握好糾錯“窗口期”，切實抓好問題整改，縱深推進自查自糾工作取得實效。要堅持舉一反三，健全工作機制，真正把自查自糾作為長效機制堅持下去，以實際行動維護醫保基金安全。

按照工作安排，國家檢查組將對海南省部分定點醫療機構開展自查自糾情況專項飛行檢查。

《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》中提出，強化定點醫藥機構自我管理主體責任，要求定點醫藥機構及時開展自查自糾。

2024年11月，國家醫保局發文稱，在今年飛行檢查中，發現部分醫療機構對自查自糾敷衍應付，對已提供清單的問題不主動自查整改，履行自我管理的主體責任嚴重不到位。

文章通報了7家醫院的典型問題，并表示：國家醫保局將對全國范圍內定點醫療機構自查自糾情況開展抽查復查，對自查自糾嚴重不到位的定點醫療機構，違法違規問題屢查屢犯、拒不整改的的定點醫療機構，將依法依規從嚴從重處理，并予以公開曝光。各定點醫療機構要持續開展自查自糾，及時發現問題、退回違法違規使用的醫保基金，切實履行好自我管理主體責任。

據觀察，近幾個星期以來，全國多地醫保部門召開了自查自糾動員會、懇談會，并對定點醫療機構自查自糾情況進行了內部通報。

現如今，針對自查自糾情況開展的專項飛檢已啟動。預計接下來，除海南外，國家檢查組還將奔赴更多地區。

一地年度醫保飛檢成績單出爐：

2024年自治區醫保基金飛行檢查成效顯著

1月6日，記者從寧夏回族自治區醫保局獲悉，2024年寧夏醫保基金飛行檢查工作順利完成，查實定點醫療機構違規醫藥總費用1001.21萬元，查實定點藥店違規醫藥總費用25.88萬元。

圖源：寧夏醫保局

此次飛行檢查，寧夏醫保局統籌全區醫保基金監管力量，針對2022年1月1日至2023年12月31日期間，寧夏醫療機構、定點零售藥店醫保基金使用和管理情況及有關內部控制制度建設、實施等情況，通過“下查一級、各市交叉”機制，全面覆蓋所有地級市、各類醫保基金使用主體開展監督檢查。聚焦群眾反映問題比較強烈和醫保基金使用問題比較突出的領域，壓茬推進，推動問題逐個解決。

寧夏醫保局抽取了全區10家定點醫療機構、5家零售藥店開展飛行檢查，同時抽取固原市、石嘴山市2家定點醫療機構開展“回頭看”。針對定點醫療機構，重點查處重癥醫學、麻醉、肺部腫瘤等領域違法違規使用醫保基金和欺詐騙保的行為，以及心血管內科、康復、醫學影像、臨床檢驗等以前年度已經重點檢查的領域。

同時，針對“回頭看”定點醫療機構，重點關注核查以前年度檢查發現的問題是否仍然存在，是否整改到位；聚焦藥品耗材網采情況，重點關注公立醫療機構是否按規定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材；針對收治跨省異地就醫、區內異地就醫患者，檢查是否存在違法違規使用醫保基金的行為；針對定點零售藥店，重點查處虛假購藥，以及串換藥品，將醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品進行醫保結算，偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目等行為。

其中，查實定點醫療機構主要存在超標準收費、超量開藥、串換項目、重復收費、超限定用藥等違規問題，查實定點藥店主要存在串換項目、購銷存管理不規范等違規問題。

2025年醫保監管顆粒度細化

2024年5月起，國家醫保局正式啟動了醫保飛檢。

飛檢針對定點醫療機構，聚焦重癥醫學、麻醉、肺部腫瘤等領域，查處違法違規使用醫保基金行為，重點查處欺詐騙保問題。聚焦心血管內科、骨科、血液凈化、康復、醫學影像、臨床檢驗等以前年度已經重點檢查并自查自糾的領域，檢查是否按要求自查整改。

同時，有關部門還梳理了心血管內科、骨科、血液凈化、康復、醫學影像、臨床檢驗六個領域常見的違法違規典型問題，向各地下發了《定點醫療機構違法違規使用醫療保障基金典型問題清單》，要求各省按照《問題清單》，結合本地政策，組織轄區內定點醫療機構開展自查自糾，及時主動退回違法違規使用的醫保基金。

飛檢開始不久后，國家醫保局就陸續對相關問題醫院進行了通報，足見此輪飛檢的嚴格。

另外，從國家醫保局2024年11月發布的通報來看，今年對于自查自糾情況的檢查也頗為嚴格。其中尤其對檢驗領域的過度診療問題有諸多披露。例如，對1次住院患者無指征開展4次梅毒、3次丙肝檢測；對短期住院患者，一次住院多次開展“糖化血紅蛋白”檢測；對大量患者同時開展“C-反應蛋白”與“超敏C反應蛋白”檢測等。

2024年12月14日召開的全國醫療保障工作會議中，已經明確2025年醫保工作方向。

其中指出，要加強醫保基金監管，切實維護醫保基金安全。重點檢查基金赤字風險大和結算醫藥機構合規費用不及時、落實醫保政策不到位的地區。構建大數據模型，推動藥品耗材追溯碼全場景應用，深入開展定點醫藥機構自查自糾。健全完善面向全民的舉報獎勵、社會監督機制。

可以預見，接下來的醫保監管中，顆粒度將進一步細化。

來源：賽柏藍器械、海南省醫保局、看醫界、國家醫保局（本文內容及圖片來源網絡，版權或知識產權歸原創者所有。除非無法確認，“醫務之聲”都會標明作者及出處。本平臺選用僅用于科普，不作任何商業用途。如有侵權煩請告知，我們會立即刪除并表示歉意。感謝！)