核心體溫受到嚴格調控，正常情況下波動范圍不超過零點幾攝氏度。全身麻醉或椎管內麻醉期間，體溫調節(jié)功能會受到影響。因此，麻醉期間未保溫的患者會出現低體溫，通常降低1-2℃，核心體溫接近34.5℃。試驗表明，手術患者的體溫<35.5℃時可能會出現各種并發(fā)癥。而體溫為35.5℃-37℃時，實質性并發(fā)癥的發(fā)生率變化不大。因此核心體溫至少應保持在35.5℃。

體溫監(jiān)測

手術患者的核心體溫應保持在35.5℃。只有體溫監(jiān)測才能發(fā)現體溫紊亂(低體溫或高體溫)。術中電子警報可提示溫度失調，有利于盡量維持正常體溫。

哪些患者需要監(jiān)測— 與美國麻醉醫(yī)師學會(American Society of Anesthesiologists, ASA)和其他專業(yè)學會的標準類似，對全身麻醉超過30分鐘的患者，在椎管內麻醉下接受大手術的患者，或在預設/預判/懷疑會出現臨床顯著體溫變化時，會進行體溫監(jiān)測。輕度或中度鎮(zhèn)靜時，或在接受外周神經阻滯而非全身麻醉的情況下，人體可較好地維持體溫調控，故一般無需進行體溫監(jiān)測。

選擇監(jiān)測部位— 會盡可能選擇血液灌注量高的部位監(jiān)測核心體溫，相對于身體其他部位，這些部位的溫度較高且均勻，例如鼻咽(將體溫探頭插入鼻腔10-20cm)、食管遠端、鼓膜(熱電偶)、舌下腺窩或肺動脈。

麻醉對體溫調節(jié)的影響

全身麻醉和椎管內麻醉都會嚴重影響體溫調控，會使未行體溫保護的患者出現低體溫。

全身麻醉的影響— 吸入麻醉劑(包括揮發(fā)性麻醉劑，如七氟烷、地氟烷、異氟烷和氧化亞)及靜脈用麻醉藥(包括丙泊酚、右美托咪定等鎮(zhèn)靜催眠劑和阿片類藥物)都會以劑量依賴的方式影響體溫調節(jié)。雖然尚不明確麻醉藥影響體溫調節(jié)的確切機制，但可能涉及以下作用：

●血管收縮和寒戰(zhàn)–總體而言，全身麻醉藥會將血管收縮閾溫度降至約34.5℃，寒戰(zhàn)閾溫度降至比前者低1℃。

●排汗–通常在全身麻醉期間基本不變。

椎管內或區(qū)域麻醉的影響— 盡管椎管內麻醉(例如，硬膜外麻醉或脊髓麻醉)所用局部麻醉劑不會入腦，但也會使患者產生程度類似全麻的低體溫。椎管內麻醉通過3種機制影響體溫調控：

●在椎管內阻滯的情況下，低體溫引起的不適感會減弱。因此，在硬膜外或脊髓麻醉期間，患者即使體溫過低通常也不會表示寒冷。尚不清楚該現象的機制，但可能是由于來自下半身的持續(xù)冷信號被阻斷，使下丘腦誤判溫度。

●椎管內麻醉會影響中樞體溫調控，降低血管收縮和寒戰(zhàn)的閾溫度。

●主動的血管擴張、排汗、血管收縮和寒戰(zhàn)主要是由神經介導的自主體溫調節(jié)防御反應，都需要完整的神經傳導。椎管內麻醉阻斷了下半身與腦之間的大部分傳出、傳入神經活動，包括傳入的痛覺信號和控制血管收縮及寒戰(zhàn)的傳出信號。這顯著降低了體溫調節(jié)防御反應幅度和最大強度。

術中低體溫

影響— 大多數細胞需在一定溫度下才能正常行使功能，低體溫也會引起全身反應。因此，即使是輕度低體溫(例如，核心溫度降低≥1-2℃)也可能產生不良后果。

凝血障礙 — 低體溫導致凝血功能障礙，主要是通過減少血栓素A3的釋放導致血小板聚集的可逆性損傷，妨礙了初始血小板栓的形成。

感染— 圍術期的低體溫會損害宿主對手術傷口污染的防御能力，至少通過3種機制：

●機體為將代謝產熱限制在核心部位而收縮血管，導致傷口組織灌注減少，阻礙了關鍵免疫細胞到達。

●關鍵免疫細胞(例如巨噬細胞)的運動能力下降。

●瘢痕形成減少，而瘢痕對防止傷口開裂和再污染十分必要。

藥物作用時間延長 — 即使是輕度低體溫也會延長麻醉期間藥物的作用時間，特別是NMBAs。

心肌缺血— 低體溫使交感神經興奮，血漿去甲腎上腺素濃度增加(如，體溫偏低1.3℃時約增加700%)，進而引起代謝率升高和高血壓。這會增加心肌耗氧量，尤其是在發(fā)生寒戰(zhàn)時。在整個圍術期將核心體溫保持在至少35.5 °才可能足以預防低體溫相關并發(fā)癥。

預防和管理

幾乎所有未加溫的外科手術患者都會出現低體溫。即使是主動加溫的患者，最初也會因為熱量重新分布而出現短暫的核心體溫降低。核心體溫通常會在麻醉后1小時內下降，但后續(xù)下降或增加取決于環(huán)境溫度、手術范圍、患者的形態(tài)特征，以及保溫或主動加溫的效果。

目前有多種圍術期的保暖措施，包括預加溫(麻醉誘導前)，被動保溫，或借助設備對皮膚表面、液體、吸入氣體進行主動加溫，或通過血管內設備直接為循環(huán)血液補充熱量。

麻醉誘導前預加溫— 預加溫可減輕再分布性低體溫。盡管在誘導麻醉或椎管內阻滯前加溫不會大幅提高核心體溫(核心體溫仍然受到嚴格調控)，但吸收的熱量會提高外周組織溫度，從而減小正常的核心-外周組織溫度梯度。通常情況下，預加溫患者的核心體溫比未預加溫者高約0.4℃ 。

被動保溫— 在手術室常規(guī)溫度下，單層被動保溫可將皮膚熱量丟失減少30%。保溫材料的類型相對次要，因為實際主要隔熱屏障是其下方的靜止空氣層。全身麻醉下代謝產熱會減少，完全覆蓋皮膚大約可彌補這一熱量損失的30%。增加保溫層只能輕微提高保溫效果。

主動加溫設備— 2020年的一項meta分析納入了針對非心臟手術患者的隨機試驗，發(fā)現與非主動加溫對照組(3974例患者，54項研究)相比，通過體表主動加溫維持正常體溫可降低多種風險，包括寒戰(zhàn)(OR 0.2，95%CI 0.1-0.4)、傷口感染(OR 0.3，95%CI 0.2-0.7)和輸血(OR 0.6，95%CI 0.4-1.0)。

皮膚表面加溫— 大多數手術患者可通過皮膚表面主動加溫，因為這樣方便而安全，且熱量大部分經由皮膚丟失。相關市售設備包括充氣式加溫設備、電阻式加溫設備及循環(huán)水毯設備，效果相當。

液體加溫— 靜脈輸注的液體溫度僅可略高于核心體溫，故液體加溫對患者的加溫效果并不明顯。其無法補償初期熱量從核心向外周組織轉移引起的低體溫，以及后續(xù)經體表和手術切口散失的熱量。同樣，腹腔灌洗液加溫似乎也不能進行有意義的熱量補充。

任何類型的液體在大量輸注(例如，超過1L/h)前都應加溫。若靜脈輸注液體或腹腔灌洗液未加溫，會顯著降低患者體溫。例如，對于體重70kg的患者，每輸1L室溫液體，會使平均體溫降低0.25℃。1個單位的冷藏血液大約是半升，但其溫度遠低于室溫晶體液，也會使平均體溫降低0.25℃。血液加溫也可降低其黏稠度，使其更易輸注。

呼吸氣體加溫— 空氣的熱容低，汽化加濕會為其注入較多熱量，但相比患者的新陳代謝率仍然較少。因此，通過氣道損失的代謝熱很少，而氣道加熱加濕并不能對患者進行有臨床意義的熱量補充。

血管內換熱導管— 有創(chuàng)血管內換熱導管傳遞的熱量遠多于表面加溫設備。但由于該方法有創(chuàng)且昂貴，故僅用于創(chuàng)造治療性低體溫。

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 張子銀

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