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個人觀點，不代表任何組織與單位

每次國內發生流感疫情，一些流感抗病毒藥都引發廣泛關注，價格暴漲，一藥難求。最近隨著甲流在全國形成疫情，抗流感新藥速福達，瑪巴洛沙韋，也是成了熱議對象。怎么看待速福達，它是抗流感神藥嗎？我們該如何應對流感？

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流感威脅不小，疫苗最重要

必須承認，像這次甲流的季節性流感確實非常危險。2018年時有一篇全網刷屏的熱文《流感下的北京中年》，記錄的就是老人感染流感后，病房難找，家人要面對巨額醫療費用，治療結果也不好。

流感的危險不局限于這種個例。在美國，季節性流感每年導致的住院大部分年份在30-50萬，嚴重時可到70多萬，死亡一般在4-5萬。在每年全美國死因里，一般流感導致的肺炎會在全美死因前十。中國也有研究人員做過建模估計，發現2010-2015中國每年流感導致死亡在8.8萬。

考慮到流感對社會和個人能帶來的嚴重影響，確實不該低估甲流在內的流感。

那該怎么應對流感呢？其實最重要的不是找抗病毒藥，而是去打流感疫苗！

由于流感疫苗是每年更新，很多人會覺得這看上去沒用，不值得。可流感疫苗需要每年打是有科學原因的。

一般來說，人體針對呼吸道病毒的免疫反應都比較短效。疫苗是激發免疫反應來起防護作用，作為針對呼吸道病毒的疫苗，流感疫苗、新冠疫苗這些也都有著免疫保護相對短效的缺陷，不可能像我們小時候打的麻疹疫苗是終身保護。

除了呼吸道病毒本身難以有長期防護的免疫反應外，流感病毒頻繁的突變也讓疫苗需要每年都打。作為RNA病毒，流感病毒突變率高，在復制過程中會不斷累積小的突變，使得每年流行的流感病毒株在人體免疫系統看來會稍有不同，類似讓免疫系統每次都要應對新挑戰。

由于南北半球的冬季在時間上相反，流感季節也會錯開，每年2-3月，世界衛生組織會根據剛剛過去的南半球流感季節里的病毒株，推薦今年秋冬季北半球的流感疫苗組成。每年更新的流感疫苗，可以讓我們對流感的免疫防護也更新到最新。

有些人可能聽說流感疫苗有效性不好。這其實是指在所有疫苗里，流感疫苗有效性差一些。這一方面是因為呼吸道病毒本來就更難防，另一方面也是由于流感病毒突變多，制作疫苗時猜測的抗原和實際流行的很難絕對吻合，有些年份吻合度差，有效性就會低。不過在大部分年份，流感疫苗的有效性在40%-60%間，還是能降低得流感的風險將近一半。而且流感疫苗除了把得流感的風險減半，研究也證實打了疫苗后感染流感，發展成重癥、死亡的風險更低。

流感的高危人群包括5歲以下的小孩，老年人，孕婦以及有基礎疾病的人。流感疫苗對保護他們來說尤為重要。而對于一般的健康年輕人，打過流感疫苗后，流感導致嚴重危害的可能性已經非常低了，都不太需要考慮其他藥物治療。

很遺憾的是，流感疫苗的接種率一直不是很理想。美國這兩年流感疫苗接種率40%出頭。中國還要差一點，是差一個小數點那種：接種率4-5%，遠遠沒有覆蓋重點高危人群，也讓我們面對流感疫情時更加慌亂。

所以，在考慮其他如抗病毒藥等流感應對措施前，我們應該先考慮如何讓更多人接種流感疫苗。

2

速福達比奧司他韋新，可未必更有效

現在很多人搶購的速福達，或是買不到速福達退而求其次買的奧司他韋，是目前最主要的流感抗病毒藥。它們的具體機理稍有區別，奧司他韋是神經氨酸酶抑制劑，也就是抑制當下甲流主要病毒株H1N1里的N，它的歷史更久，原研藥的牌子很有名，達菲。由于專利保護期已過，如今有很多仿制藥。

速福達是原研藥的品牌名，化學分子名是瑪巴洛沙韋。它是通過抑制流感病毒的RNA聚合酶來抑制流感病毒復制。由于速福達、奧司他韋是專門抑制流感病毒的藥物，所以叫做抗病毒藥物，和對乙酰氨基酚、布洛芬這些緩解發燒、疼痛，這些針對某些癥狀的藥物不同。

奧司他韋、速福達的作用機理不同意味著流感病毒如果對它們產生耐藥，相應的耐藥突變會不一樣，這對于公共衛生有著重要意義。因為如果流行的病毒株對其中一個耐藥了，還有另一個可用。

由于速福達更新，有的人就覺得用這個藥更好，這其實有點偏頗。甚至一些人眼里的得了甲流就一定要吃抗病毒藥本身也不合理。

從有效性看，奧司他韋在多個臨床試驗里的有效性基本都是癥狀緩解塊個1-1.5天，例如不用藥平均7天癥狀緩解，用藥是6天。而速福達的有效性從臨床試驗看，和奧司他韋實際上差不多。像在一項代號T0831的試驗里，對比12歲以上感染流感的健康人用安慰劑或速福達，安慰劑組癥狀開始緩解時間平均是80小時，速福達組是54小時。改善是26小時，一天多一點。

怎么解讀這樣的結果，積極地看——也是一些企業推銷產品時會說，吃了速福達兩天多，你就可能有癥狀改善，但在另一方面，如果關注點是總體效果，加速癥狀緩解1天左右的結果就沒那么亮眼了，和奧司他韋半斤八兩。

同時有奧司他韋和速福達兩組受試者的臨床試驗里，兩個藥表現也接近，比如代號CP40563的試驗，是在5-12歲兒童流感患者里使用這兩個藥，癥狀開始緩解時間，速福達組平均138小時，奧司他韋126小時。還要注意，這類抑制病毒的抗病毒藥都要用在早期，一般建議是有癥狀48小時內用，再晚因為病毒已經大量復制，再去抑制病毒作用不大。

臨床試驗里看到的速福達或奧司他韋加速癥狀緩解1天多，都是受試者48小時內用藥時取得的，若是現實世界里更晚用，好處就更可疑了。

3

速福達更方便，但耐藥問題不可忽視

奧司他韋和速福達都屬于安全性較好的藥物，常見副作用均為腹瀉、嘔吐、惡心、頭疼等。如果細究，那么奧司他韋的臨床試驗里，腹瀉嘔吐在用藥組的比例高于對照組，速福達的臨床試驗里，用藥組和對照組差不多。少數對比兩個藥的臨床試驗里也觀察到速福達腹瀉嘔吐少于奧司他韋。因此，速福達可能在耐受性上稍優，常見不良反應更少一點。只是這兩個藥整體都很安全，類似有效性，沒有說哪個超越另一個很多。

兩個藥最大的區別是在用藥頻率，奧司他韋治療流感是每天吃兩次，吃5天，速福達只要吃一次就好，方便很多。可在適用人群與情況上，奧司他韋因為歷史久，積累數據多，反而占優。像奧司他韋FDA批準的最低使用年齡可以到兩周的小嬰兒；而速福達2018年才獲得FDA批準，目前美國中國都是批準用于5歲以上流感治療。孕婦用藥目前只有奧司他韋獲批，速福達無論中美都不推薦用于孕婦。

奧司他韋和速福達也都在暴露后預防的臨床試驗里取得了陽性結果。但要注意盡管美國批準速福達用于5歲以上的流感預防適應癥，中國目前只批準奧司他韋用于預防。

速福達和奧司他韋都是處方藥，理論上應該是確診流感后，找醫生拿到處方再去拿藥使用。網上的熱銷可能指向處方管理不嚴的濫用風險，這從長遠看非常不好。因為濫用抗病毒藥有和濫用抗生素一樣的風險：耐藥。

而且速福達耐藥風險不小，像三期臨床試驗里發現約10%的人出現耐藥突變。最早大量使用速福達抗流感的國家日本，近年來的一些研究也發現使用速福達后出現耐藥病毒株的比例不可忽視，18/19流感季當地速福達耐藥株比例達4.5%，兒童中耐藥威脅可能更突出（臨床試驗里也是兒童患者出現耐藥病毒株比例遠高于成人）。為此，如今日本兒科協會推薦在12歲以上人群使用速福達。相比之下，奧司他韋在多年的使用過程中，耐藥性病毒株有卻不算嚴重。這或許意味著速福達不同于奧司他韋的病毒抑制機理帶來的潛在缺陷。

更值得警惕的是一些研究指向在抗流感中和抗體低的人群里使用速福達，出現耐藥株的比例更高。考慮到中國較低的流感疫苗接種率，意味著很多人遇到甲流時體內中和抗體可能并不高（預存免疫弱），濫用速福達的耐藥風險將非常突出。

非常幸運，當下中國的甲流疫情里幾乎沒有監測到耐藥病毒株，奧司他韋與速福達都能有效。但如果濫用這種幸運，造成支原體肺炎那樣，90%以上感染均對一線治療阿奇霉素耐藥，那將帶來長期的負面影響。

4

無論什么藥，都請理性選擇

介紹了兩個藥的有效性、安全性、適用人群、適應癥，甲流疫情下該怎么看這兩個流感抗病毒藥物呢？

首先，大部分人沒必要用它們。流感的重癥威脅主要集中在5歲以下幼兒、65歲以上老人，孕婦以及有基礎疾病的人，比如肥胖癥，對于一般健康年輕人，接種過流感疫苗后，即使得流感，出現嚴重健康隱患的可能性非常低。無論是速福達還是奧司他韋，作用無非是讓癥狀緩解早個1天左右，花幾百塊錢在網上搶速福達前，先考慮有必要為此去吃藥嗎？

當然，對于流感重癥風險高的人，兩個抗病毒藥還是非常有意義，因為即使打了疫苗，感染后他們轉為重癥的風險還是不可忽視，在感染早期使用抗病毒藥物，可以進一步降低重癥、死亡風險。這類似新冠抗病毒藥物，高風險人群有必要用，低風險沒必要。

特別是考慮到濫用速福達可能導致耐藥，若確實是高危人群，用這個藥有明確的健康收益，那耐藥風險我們可以承擔，但明明不是高危人群，吃這些藥對個人沒什么好處，就是白白增加耐藥病毒株涌現的危險，讓以后反而沒藥可用。

明確了誰可能需要流感抗病毒藥，我們也能根據具體個人情況來探討新貴速福達和老人奧司他韋里，到底哪個更合適人。

奧司他韋歷史久，各人群的有效性安全性更充足。部分人一看速福達新又更貴，就覺得它一定更好，不容易買還要各種想辦法去搶，真的很不理性。比如為一位孕婦準媽媽需要用藥，如今中美都認為奧司他韋更穩妥，去搶速福達就不太合理。5歲以下幼兒也類似，中國和美國FDA都只批準奧司他韋。不是說速福達在這些敏感人群里一定不安全，可能以后隨著數據積累，它也會被批準，只是現在還不是這樣，我們也沒必要冒這種未知的風險。

速福達最大的優勢是方便，一次用藥解決問題，對于絕大多數用藥的人，這比連續5天，每天要記得吃兩回更好。如果不太方便每天吃藥的人，比如小孩很反感吃藥，或是老人吞咽不是很好，這個差異可能就更顯著了。

但另一方面，吃藥方不方便的患者還要考慮藥品劑型，像速福達有40毫克和80毫克兩種，40毫克的藥片更小，吞咽不好的人可能應該優先選這個。奧司他韋上市時間久，劑型更多樣，比如很小的孩子吃藥片非常費勁，可以考慮干混懸劑，不僅更容易喂，必要時調整劑量也方便。

總之，真不是哪個藥越貴越緊俏就越好。不過呢，最重要的還是前面說的，每個人都可以也應該去打流感疫苗。對于那些打了疫苗的健康年輕人，萬一不走運中招甲流了，最好的朋友可能還是布洛芬、對乙酰氨基酚這些便宜的癥狀緩解藥物，沒必要花幾百塊錢去搶速福達。

參考資料：

1. https://www.cdc.gov/flu/hcp/antivirals/summary-clinicians.html

2. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9012239/

3. https://www.gene.com/download/pdf/xofluza_prescribing.pdf
   

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